CALAMBRE DEL ESCRIBIENTE: UNA FORMA DE DISTONÍA

Se trata de una alteración neurológica del movimiento que provoca contracciones y espasmos involuntarios de los músculos. Sus múltiples variantes afectan diferentes partes del cuerpo incluyendo cuello y hombros, cuerdas vocales, párpados y extremidades. A veces los espasmos son dolorosos. La distonía es el tercer problema del movimiento más común después del Parkinson y el temblor esencial, y se cree que afecta a unas 300.000 personas en los Estados Unidos de Norteamérica. A causa de su complejidad, la distonía es poco conocida por el público y a veces mal diagnosticada por los médicos.

¿Qué es el calambre del escribiente?
Algunas actividades específicas pueden inducir la aparición de distonías en áreas concretas. Estando relacionadas muy estrechamente con actividades especializadas, estas distonías ligadas a acciones o tareas reciben el nombre de distonías ocupacionales. El calambre del escribiente es la forma mejor conocida de distonía ocupacional, y aparece únicamente cuando el enfermo intenta escribir o realizar otras acciones de precisión con la mano, como por ejemplo tocar un instrumento musical. Los músculos de la mana y de los dedos se contraen o extienden, deteniendo la acción o bien causando una posición exagerada. Algunos enfermos perciben como si la mano se bloqueara durante el intento de desplazamiento sobre el papel y lo describen diciendo que parece que "la mano piensa por sí misma". Tan pronto como el instrumento de escritura abandona la mano, esta se relaja. El calambre del escribiente ha sido reconocido como un problema médico desde el siglo XIX en que fue reportado por primera vez, concretamente la década de 1830. Su causa es desconocida y se sospecha que muy a menudo no se diagnostica como tal; los errores de diagnóstico más comunes son el síndrome del túnel carpiano, codo de tenista, tensión, estrés o problemas psicogénicos.

Diagnosis y síntomas
El diagnóstico del calambre del escribiente se basa únicamente en la observación clínica. En algunos casos un electromiograma puede mostrar que músculos son hiperactivados y en que grado lo son. Los primeros síntomas pueden aparecer tan pronto como se coge el bolígrafo, o bien después de escribir unas cuantas palabras. Normalmente la enfermedad se manifiesta entre los 30 y 50 años de edad, y afecta tanto a hombres como a mujeres. Se han descrito dos tipos de calambre: el simple, y el distónico. Los pacientes con el tipo simple la presentan únicamente en el momento de escribir; tan pronto como cogen el bolígrafo ( o bien al escribir las primeras letras)las posturas distónicas de la mano empiezan a interferir con la velocidad y la precisión de la escritura. Las manifestaciones más habituales de este tipo son agarrar el bolígrafo con excesiva fuerza, flexión y a menudo desviación de la muñeca, elevación del codo e incluso estiramiento ocasional de uno o varios dedos, provocando en este caso la caída del instrumento de escritura. En algunos casos el desorden progresa hasta el punto de provocar también elevación de hombros y la retracción del brazo mientras de escribe. En ocasiones poco frecuentes se aprecia temblor en lugar de las posturas distónicas mantenidas. En los afectados por el calambre de tipo distónico los síntomas aparecen también al usar otros instrumentos y actividades, tales como el manejo de cubiertos de mesa, al aplicarse maquillaje, durante el afeitado, así como en el uso de tijeras, destornilladores y otras herramientas diferentas de las de escritura.No son habituales las parálisis de la mano ni el dolor, a pesar que puede haber ligeras molestias en los dedos, muñeca o antebrazo. Un calambre similar puede afectar a los músicos el digitar el violín, a algunos deportistas como los practicantes de golf, o a mecanógrafos.

Prognosis
El curso de la distonía es variable, o sea que es difícil predecir la evolución de la enfermedad. A veces el calambre del escribiente puede avanzar en gravedad y áreas afectadas después de años de estabilidad; pero en la mayoría de los casos la intensidad se mantendrá relativamente estable. Aunque en algunos casos se han descrito aunque raramente, mejorías espontáneas pacientes con calambre del escribiente.

Terapias actuales
Desgraciadamente no existe por ahora curación para la distonía, aunque si se dispone de tratamientos que pretenden aliviar tanto los síntomas dolorosos, como los espasmos y los efectos provocados por la alteración de posiciones y funciones. El objetivo de todo tratamiento, incluido el presente, es obtener los mayores beneficios incurriendo en el mínimo riesgo. Esto hace necesario ponderar los riesgos y los beneficios y empezar con el tratamiento menos arriesgado. Establecer cuál es el tratamiento satisfactorio puede ser algo que requiera paciencia por parte del paciente así como de su medico.

Terapias conservadoras
El enfoque conservador cosiste en minimizar la escritura con la mano afectada, utilizando en su lugar otros métodos de comunicación como la mecanografía, el dictado o el uso de un dispositivo de escritura. Las grabadoras pueden ser de gran utilidad en clase, o en otras situaciones en que sea necesario tomar notas. Estas grabaciones pueden ser transcritas luego en situaciones de menos tensión. Algunos enfermos han descubierto que reforzar y ampliar la circunferencia de sus bolígrafos con espuma, o plástico grueso, les resulta beneficioso. Muchos afectados desarrollan métodos específicos para seguir escribiendo. Puede ayudar él hacerlo con una posición de la mano diferente; algunos aguantan el bolígrafo verticalmente, empuñándolo entre los dedos índice y mediano que están excesivamente flexionados. Otros lo agarran con el puño cerrado, o transfieren el bolígrafo de entre el pulgar y el primer dedo, al espacio entre el primer y el segundo dedo; en otros casos, el paciente estabiliza el brazo afectado usando la mano opuesta. Es importante en cualquier caso recordar que hay que evitar mantener el bolígrafo en una posición estática y prolongada, escribir en períodos cortos, y descansar a menudo. Es interesante notar que el calambre no aparece cuando se escribe en pizarras de pared. Si estas estrategias no dan resultado, puede ser interesante aprender a escribir con la otra mano. Sin embargo, algunos enfermos muestran posturas distónicas especulares en la mano primaria, y además puede suceder que se desarrollen los síntomas también en la mano opuesta. Esto confirma que se trata de un problema originado en el cerebro, y no una afección local de la extremidad.

Medicación
El tratamiento con medicamentos ha sido decepcionante. Algunas sustancias de efecto anticolinérgico pueden ayudar a algunos pacientes, pero muy a menudo son de uso limitado a causa de sus efectos secundarios.

Inyecciones de toxina botulínica
Las inyecciones de toxina botulínica en músculos seleccionados son útiles en el tratamiento de varias distonías locales, incluyendo el calambre del escribiente, especialmente cuando existe una desviación significativa de la muñeca o de los dedos. La toxina botulínica es una proteína compleja producida por una bacteria, Clostridium botulinum, que puede debilitar los músculos lo suficiente para reducir el espasmo pero no tanto como para causar parálisis. Se trata de un bloqueador nervioso, que se une a las terminaciones nerviosas en los músculos y evita la liberación de las sustancias químicas que los activan. Estas sustancias son las que transportan el "mensaje" que proviene del cerebro y que indica al músculo que debe contraerse. Si el mensaje es interceptado, entonces el espasmo no se produce. La toxina se inyecta con pequeñas agujas y normalmente sólo se produce una molestia transitoria en el punto tratado. Habitualmente los efectos benéficos no se empiezan a producir hasta 5 o 10 días después, y pueden persistir entre tres a cuatro meses con unos efectos colaterales mínimos.Aunque este tratamiento no es eficaz para todos los afectados, se ha comprobado la mejora de la escritura y reducción del dolor en al menos los dos tercios de las personas tratadas. Algunos enfermos gozan de una mejora funcional mantenida después de las inyecciones de toxina botulínica.

Tratamiento quirúrgico
Puesto que el calambre afecta muy localmente músculos de la mano y brazo, y sólo durante actividades concretas como la escritura, no se considera en este caso la posibilidad de intervenciones quirúrgicas.

Terapia ocupacional
La terapia física puede ayudar a mejorar la flexibilidad local del brazo, que estará disminuida por los espasmos distónicos y el reforzamiento de los músculos no afectados. La terapia ocupacional puede servir para practicar técnicas de escritura asistidas o diferentes, así como otros métodos de comunicación. También se puede mejorar la coordinación manual para otras actividades habituales tales como cocinar, comer o vestirse. A pesar que es cierto que el estrés no causa el calambre del escribiente, muchas personas afectadas han notado que en situaciones de tensión sus síntomas empeoran. Desgraciadamente es imposible eliminar todas las fuentes de estrés, pero un cursillo sobre técnicas de relajación y control de la tensión puede ser muy beneficioso.

Terapias de apoyo
La búsqueda de información y querer aprender más sobre la distonía sin ya un primer paso en la relación con la enfermedad. Es muy positivo también el apoyo que puedan proporcionar las familias, los amigos, así como otras personas afectadas por el calambre. Los grupos de apoyo ofrecen ánimo, un buen ambiente e información sobre nuevos tratamientos y los últimos avances médicos. En Cataluña ALDEC (Associació de Lluita Contra la distonía a Catalunya) hace esta labor de terapias de apoyo.

Editado por la distonía Medical Research Foundation, One East Wacker Dr, suite 2430, Chicago IL 60601 — 0905 — Preparado por Trevor Bass & Mark F. Gordon, M.D., Dep. Of Neurology, Long Island Jewish Med. Center, New Hyde Park NY . Revisado por Mahlon R. Delong M.D., Director científico de la DMRF. Traducido al castellano por Roger Eritja.
Supervisado por la Doctora Maria José Martí, del Hospital Clínic de Barcelona.

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