ASPECTOS HISTÓRICOS DE LA DISTONÍA MUSCULAR GENERALIZADA Dr. Lluís Barraquer Bordas, Dra. Pilar Otermin Vallejo. Servicio de Neurología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Existe actualmente un consenso universal en atribuir la primera descripción de la distonía generalizada a Luis Barraquer Roviralta (1897), detallando las características semiológicas (signos y síntomas) de su observación y dejando constancia de ellas en dos im´genes clínicas, que son actualmente clásicas en todo el mundo: La actitud distorsionada variable de un momento a otro que ofrecía el paciente, con movimientos deformantes del tronco -dato, entre otros, crucial-, de las extremidades, con aumento de los espasmos musculares en ocasión de un movimiento voluntario. Barraquer Roviralta recurrió al término de atetosis para la descripción de estos movimientos. En 1908, W. Schwalbe, bajo la dirección de Th. Ziehen, publicó una detallada tesis sobre los espasmos distónicos, a los que calificó de "calambres tónicos con síntomas histéricos". La familia descrita por estos autores era la de unos niños judíos con espasmos tónicos de intensidad variable, ocasionando deformaciones y torsiones variables de la cabeza, de las extremidades y del tronco, con a veces, intensa lordosis. El movimiento y las emociones aumentaban las anomalías. Era la presencia de "gestos antagonistas" destinados a disminuir los espasmos, los que inducían erróneamente a algunos a dar cabida a interpretaciones psiquiátricas fuera de lugar. Estas interpretaciones pretendidamente psicodinámicas de las distonías generalizadas deben imputarse a seguidores improcedentes de la doctrina de S. Freud, mas que al nombrado psiquiatra. Entre los espasmos persistía una hipertrofia muscular de fondo, y así Zhiehen recalificó este cuadro clínico de "neurosis tónica de torsión" (a tener en cuenta que por aquellos años la enfermedad de Parkinson era aún catalogada de "neurosis"). En 1911, H. Oppenheim, hombre de máximo prestigio en el marco de la Neurología alemana, describió cuatro nuevos casos en niños judíos, introduciendo por primera vez el término distonía para referirse a la mezcla de músculos hipertónicos con otros hipotónicos, utilizando así la etiqueta de "distonía lordótica progresiva" o "disbasia musculorum deformans". Es patente pues, que Barraquer Roviralta había empleado el vocablo atetosis y no el de distonía, que -como vemos- éste no fue sugerido sino 14 años después de aquella primera descripción de la forma generalizada. Y aunque en la literatura centroeuropea, allá por los años veinte, se conoció el cuadro como "enfermedad de Schwalbe-Ziehen" y también como "enfermedad de Oppenheim", hay que reclamar, ya desde ahora el término de "síndrome de Barraquer Roviralta" para la distonía generalizada. Posteriormente a Oppenheim el tema ocupó intensamente a los neurólogos, sobre todo cuando aparecieron con profusión los casos secundarios a la encefalitis de von Economo, frente a otros casos igualmente adquiridos y sobre todo a los "idiopáticos", apareciendo numerosos artículos de diversos neurólogos, especialmente de la escuela francesa, en los años siguientes. En 1957 hicimos una recolección y una alusión a una serie de trabajos aparecidos hasta la fecha, a la que, aquí dejamos implícita referencia (Barraquer Bordas: "Patología General del Tono Muscular"). En 1962, Dereck Denny-Brown, revisando con agudeza la patología de los ganglios basales, expuso su concepción sobre la diferenciación entre la distonía palidal y la estriada, con flexión de las extremidades superiores y extensión de las inferiores en la primera, y extensión en todas ellas en la segunda. A partir de los años setenta el tema de las distonías entra en una nueva fase, girando, en gran parte, en torno de los puntos de vista de D. Marsden y su pleiade. Se establece la distinción entre distonías focales, segmentarias y la generalizada, que nos está ocupando; se señala atinadamente la asociación de un temblor de actitud a la distonía; se distinguen diferentes variantes etiológicas y, en los últimos años, varias formas de distonía generalizada se han podido ligar a problemas genéticos. Así mismo, la correlación anatomoclínica, hecho clave en la neurología clásica, no comenzó a aclararse en el campo de la distonía hasta esos años, debido a la escuela del propio Marsden -junto con la colaboración entre otras de dos neurólogos españoles, Zarranz y Obeso-, y la escuela canadiense de Lang. Así, llegamos a la época actual, y con ello a los avances obtenidos en el estudio neurofisiológico de los ganglios basales, y los resultados conseguidos por nuevas técnicas terapéuticas: la toxina botulínica en el presente, y la cirugía estereotáxica en un futuro cercano. En todos los años transcurridos desde su primera descripción, no se ha conseguido hasta el momento discernir la causa inicial y los acontecimientos o mecanismos cerebrales alterados que desencadenan una distonía. Sin embargo, tras casos secundarios de distonía en los que las lesiones asentaban en los núcleos o ganglios basales, y tras comprobar los resultados de estudios neurofisiológicos sobre estos núcleos en casos de distonía generalizada, es cada vez mas patente que el problema en los casos de distonía primaria radica en un funcionalismo anómalo de estos núcleos. El problema principal que parece determinar el exceso y la inapropiada actividad muscular de grupos musculares, es una falta de control motor de la corteza motora a través de la alteración de los circuitos de conexión entre ciertos núcleos basales y la corteza motora (via pálido-tálamo). Nuevos avances en este campo podrán favorecer el mejor conocimiento de las causas y los mecanismos cerebrales al completo que determinan la aparición del síndrome distónico, lo que posiblemente desencadene avances terapéuticos significativos. En cuanto al apartado de tratamiento, podemos decir que ha sido en los últimos quince años cuando se ha conseguido logros importantes, tanto por la aparición de la toxina botulínica como el mejor tratamiento sintomático hasta la fecha, y por las primeras aportaciones esperanzadoras de la cirugía de los ganglios basales en casos de distonía generalizada. La aplicación de toxina botulínica sobre los músculos implicados en el movimiento distónico ha supuesto un importante avance en el tratamiento y en el pronóstico de los cuadros focales y segmentarios. La toxina botulínica actúa selectivamente sobre la terminal presináptica colinérgica del nervio periférico, bloqueando la liberación del neurotransmisor acetilcolina (Ach) en la unión neuromuscular. El resultado final de este proceso es la inhibición de la conducción nerviosa en esta unión neuromuscular lo que determina debilidad y atrofia del músculo hiperactivo inyectado. De los siete serotipos de toxina botulínica existentes, es la del tipo A la única comercializada hasta el momento y con la que ya se cuenta con una gran experiencia en múltiples ensayos terapéuticos. La toxina del tipo F ya ha sido utilizada en ensayos clínicos que han demostrado una eficacia similar, aunque la duración del efecto es menor lo que podría condicionar un mayor número de resistencias a corto plazo. Recientemente se ha conocido los resultados de estudios internacionales multicéntricos con el serotipo B. A la vista de estos resultados la toxina botulínica del tipo B ofrecería un perfil de eficacia y seguridad similar a los de la toxina-A. Su utilización en pacientes resistentes a la toxina-A ha conseguido buenos resultados, lo que habla a favor de distintas dianas en su mecanismo de acción. En un futuro, la disponibilidad de varios tipos de toxina favorecerá la posibilidad de cambio o rotación de los tratamientos, lo que quizá permita evitar o retrasar el desarrollo de resistencias. Desde hace tan sólo un par de meses la toxina de tipo B está en disposición de los Hospitales españoles, y se ha iniciado su utilización. Existen dos preparaciones de toxina botulínica-A disponibles, Botox® (primera comercializada y originaria de los EE.UU.) y Dysport® (disponible desde poco más de dos años y comercializada en Europa). Ambas difieren en su potencia, que se expresa en unidades. En la práctica, y a partir de estudios comparativos, una unidad de Botox® es aproximadamente equivalente a 3 unidades de Dysport®. Su utilización está aceptada en el blefarospasmo, distonía cervical y distonía laríngea, pero también es utilizada como alternativa más eficaz en la distonía oromandibular, en la distonía de extremidades y en el temblor distónico. Para obtener un buen rendimiento terapéutico de la toxina botulínica es importante realizar una correcta identificación clínica de los músculos responsables del movimiento distónico. No se ha comprobado un mayor beneficio de las infiltraciones realizadas con guía electromiográfica, aunque es una buena opción si la guía clínica es insuficiente o sólo se obtienen respuestas parciales. Los efectos adversos de la toxina suelen ser leves, secundarios a la parálisis de los músculos inyectados, y transitorios. En la mayoría de los casos son consecuencia de la utilización de dosis altas o de la afectación de músculos contiguos por difusión local de la toxina. En ocasiones los pacientes presentan resistencia al tratamiento a largo plazo. El tema de la resistencia es controvertido y discutido. Es cada vez más evidente que la tolerancia al tratamiento puede deberse a la presencia de anticuerpos antitoxina circulantes en una cantidad suficientemente capaz de bloquear su efecto clínico. En los pacientes que presentan resistencia al tratamiento, los anticuerpos se determinan con más frecuencia que en aquellos que continúan con buena respuesta clínica.En la actualidad no es posible predecir qué pacientes desarrollarán anticuerpos. Tampoco queda claro la persistencia de los mismos tras la retirada del tratamiento y su reaparición tras la reintroducción de la toxina. Entre los factores predisponentes que pueden favorecer la aparición de resistencia se encuentra la concentración y el volumen total de toxina inyectada y la frecuencia de las infiltraciones. Ante un paciente resistente a la toxina una de las alternativas es la interrupción temporal del tratamiento. Otra opción es cambiar de preparación de toxina-A. Las dos preparaciones existentes actualmente en el mercado presentan distintos complejos moleculares asociados y parece no existir resistencia cruzada entre ellas. También cabe la posibilidad de utilizar otro serotipo de toxina ya que se ha comprobado la existencia de especificidad antigénica para cada uno de ellos, es decir cada serotipo actúa sobre diferentes estructuras celulares para conseguir el bloqueo de liberación de acetilcolina. De momento para evitar su aparición se recomienda utilizar la mínima dosis eficaz posible y retrasar al máximo el tiempo entre las infiltraciones (mínimo tres meses). Tratamiento quirúrgico La aplicación de técnicas quirúrgicas es una opción reservada para casos de distonías generalizadas o segmentarias graves y discapacitantes, que no presentan buen control sintomático con los tratamientos médicos. La rizotomía cervical o cirugía de descarga muscular se ha empleado en distonías cervicales y algunas series con número amplio de pacientes han conseguido buenos resultados. La palidotomía bilateral se ha practicado en casos aislados de distonías generalizadas con compromiso del tronco, con resultados más que esperanzadores, aunque todavía es insuficiente la experiencia para justificar los resultados a largo plazo. La cirugía sobre el núcleo tálamo o talamotomía y la estimulación profunda de los núcleos pálidos, son técnicas utilizadas en hemidistonías y distonías segmentarias con resultados relativos en cuanto a la clínica distónica, aunque con mayor éxito en el control de síntomas asociados como el dolor. Sin embargo, hasta el momento cuenta con series de pacientes poco extensas, lo que no permite conclusiones válidas actualmente. La realización conjunta de palidotomía y estimulación palidal profunda puede constituir una buena alternativa para pacientes con distonía refractaria al tratamiento médico. En una serie reciente, la aplicación de palidotomía y estimulación palidal profunda contralateral a la lesión consiguió una mejoría promedio del 45% en la escala de Burke-Fahn-Mrsden, escala utilizada para valorar la clínica en distonías generalizadas. En nuestro grupo de trabajo hemos realizado estimulación palidal bilateral en dos pacientes con torticollis distónica refractaria al tratamiento y que presentaban severo dolor cervical. Se consiguió una mejoría discreta en los síntomas distónicos aunque se obtuvo una disminución considerable y duradera del dolor. Estos resultados hacen tener esperanzas en las técnicas quirúrgicas. El problema fundamental actualmente es conseguir conocer cuál es la diana adecuada, es decir, cuál es el núcleo o núcleos que deben ser abordados para obtener una mayor y más duradera mejoría. Es la investigación clínica y el interés por parte de los neurólogos dedicados a los trastornos del movimiento, la vía imprescindible para conseguir solucionar los enigmas que rodean a esta enfermedad. De esta manera cualquier actuación terapéutica obtendrá mejores resultados, consiguiendo que el enfermo con distonía no se vea incapacitado para realizar una vida plena. Para ello la colaboración de los pacientes afectados y de sus familiares es crucial, y a ella nos dirigimos en estas últimas palabras. El trabajo en común siempre ha demostrado ser eficaz y fructífero.

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