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El gasto en el Sistema Nacional de Salud británico (NHS): el problema, sus dimensiones y cómo controlarloAndrew Moore DSc, Editor de Bandolierversión 6 de octubre de 2000Este es el título de un seminario de "Praefectus" en Holywell Manor, realizado en 1999. El Holywell Manor es el colegio mayor de los postgraduados del Balliol College, donde vive gente procedente de muchos países que estudian diversas disciplinas. Tratándose del Balliol, hablamos de personas más bien brillantes, por tanto, es dar seminarios ante una audiencia de economistas, genetistas, médicos y otras personas con mentes de lo más incisivo que uno se pueda imaginar. Algo intimidante pero también grato, pues Holywell Manor fue mi hogar durante mi primer año de estudiante en Oxford, lamentablemente hace ahora una buena parte del siglo pasado. Uno tiene que sobrevivir y, por tanto, utilicé la información del seminario en un buen número de conferencias para profesionales de la salud. Ha aparecido mucha información del mismo en Bandolier o ImpAct, aunque no reunida en un solo lugar. En cualquier caso, la gente nos ha pedido que pongamos lo esencial de la conferencia en las páginas de internet de Bandolier. Lo que sigue es, por tanto, una versión actualizada del seminario de Holywell Manor con diapositivas y enlaces con textos de Bandolier o Impact o con la sección de Gestión de Bandolier en su página de Internet. Algunas puntualizaciones: Las palabras que vienen a continuación se encuentran redactadas en un estilo de conferencia, más que para un contexto académico abstracto, en el cada detalle se contempla con pelos y señales. Es más, hay personas que tienden a tomarse algunas cosas como verdades absolutas. Esto no es una serie de verdades absolutas, sino más bien una serie de ejemplos de cómo el NHS (y probablemente otros sistemas de salud organizados en otras partes del mundo) consume sus recursos y cómo podría hacerlo mejor, quizá mucho mejor, con los recursos que tiene. No se trata de una crítica a la gente buena (aproximadamente un millón de personas) que trabajan en el NHS. Ninguna organización privada podría conseguir la lealtad de su plantilla de la misma forma que lo hace el NHS, o esperar tanto a cambio de lo poco que se les da, bien en forma de retribuciones o como apoyo. El problemaSoy partidario del NHS, y he trabajo en él y con él durante muchos años. No creo que el asunto sea el de un cambio estructura. De hecho quizá el cambio estructural sea el problema. Los incesantes cambios que hemos sufrido en el NHS desde 1974 han servido principalmente para desviar la atención de la gente de los problemas más sencillos que pueden resolverse y que pueden hacer que el NHS o cualquier otra organización mejore.En un entorno industrializado he aprendido lo importante que es el control de calidad. Éste no consiste en descubrir lo bueno que eres, sino lo malo que eres. Si consigues impedir que las cosas malas ocurran, el resultado será que queda algo mejor de lo que había anteriormente. La mejora continua de calidad es el motivo por el que compramos coches y aparatos electrónicos japoneses. Compare eso con los desafortunados coches Rover y sus predecesores que, en vez de hacer modelos mejores, han cambiado a modelos nuevos con otros problemas. Puede que lleve su tiempo, pero al final es fácil ver cuál es la estrategia con más éxito. Algo parecido ha ocurrido con el NHS. Hemos
contado con poca información sobre lo que hacemos y los costes que
conlleva. Esto está cambiando e incluso puede haber cambiado ya.
Realizamos evaluaciones de calidad: auditorías, tiempos de espera
y ahora listas de hospitales según su calidad. Son medidas bastante
toscas, pero es mejor que nada. Necesitamos ampliar nuestra mirada hacia
datos que den información sobre áreas de gasto, hacia donde
hay modelos que demuestran lo que ya funciona, y hacia lo que estamos haciendo
para que las cosas funcionen mejor
¿Dónde estamos?El presupuesto del NHS en 1998/9 era del orden de 40 billones de libras (60 billones de dólares). La mayor parte se gastó en atención de segundo nivel, medicamentos y en atención primaria (diapositiva 1). |
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| Los costes de gestión fueron de unas 600 libras, es decir un 1.5 % del total del gasto del NHS (diapositiva 2). Este gasto en gestión está disminuyendo y abarca todo tipo de cosas, incluyendo el control de calidad y los planes estratégicos. |
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| ¿Es demasiado o demasiado
poco? ¿Alguien lo sabe? Buena parte del trabajo de médicos
y enfermeras podría considerarse gestión y no me queda claro
cuánto gasta actualmente el NHS en organización. Y quizá
no tenga mayor importancia, salvo que en una organización con un
gasto de 40 billones de libras y 1 millón de empleados podría
merecer la pena dedicar un poco a la gestión. El problema es que
lo que se necesita es una buena gestión. El NHS no es una tienda
de comestibles y es diferente de la mayoría de las organizaciónes.
En atención primaria (diapositiva
3) una buena parte de los 7 billones de libras gastados cada año
se dedica a medicamentos, y los medicamentos constituyen aproximadamente
el 11 % del gasto total del NHS, creciendo a un ritmo de un 8 % anual (diapositiva
4). Esto, obviamente, ha dado lugar a que los costes de prescripción
hayan sido un objetivo de primer orden para la contención del gasto
a todos los niveles del NHS. Esta contención del gasto se ha concentrado
en los costes derivados de la compra de medicamentos. No ha dado lugar
a una valoración del balance final entre el incremento de los costes
por compra de medicamentos por un lado, y la reducción de la demanda
de servicios en otras partes del sistema por otro lado.
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| Esto es comprensible porque
dividimos los 40 billones de libras entre regiones y departamentos, de
tal manera que todo el mundo lucha contra todo el mundo para conseguir
una parte del pastel. No hay ningún mecanismo, o al menos yo no
lo conozco, en el que la excelencia sea recompensada con un incremento
de fondos y en el que unos logros inadecuados den lugar a una reducción
de los mismos. Muchos en el NHS reconocerán el cuadro opuesto en
el que unos logros inadecuados son recompensados con un incremento de fondos.
Consiga un resultado por debajo de su presupuesto y su presupuesto se verá
recortado. ¡Ah, bien! No se trata de una llamada a una revolución
estúpida, sino sólo un recordatorio de que las reglas normales
del mundo no siempre se aplican en el NHS.
Tomemos el caso de Newcastle y la
North Tyneside Health Authority. Presentan en su informe anual más
reciente un registro de prescripciones altamente costo-efectivo porque
tienen el incremento más bajo del país en nuevos medicamentos
y el presupuesto de farmacia lo han reducido alrededor de un 6%. Dentro
de los actuales planteamientos del NHS al respecto esta es una buena marca.
Pero pregunte a los médicos de la audiencia cuántos querrían
ponerse malos en Newcastle y North Tyneside. Hasta ahora lo más
que he visto ha sido una mano arriba de entre unos cuantos auditorios diferentes.
Pero volveremos a esto más tarde.
Los aspectos estructurales
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| La otra cuestión que debe recordarse en relación con el gasto del NHS es que nosotros no gastamos porcentajes del PIB. Gastamos dinero. En términos de dinero en efectivo la cantidad gastada por persona y año en Francia y Alemania es mucho mayor que en el Reino Unido (diapositiva 6). En lugar de algo menos de 800 libras por persona y año en el Reino Unido, Francia se aproxima a las1500 libras y Alemania a las 1600. Por mucho que se recorte, esa es una cantidad mucho mayor. |
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| Otro aspecto estructural es la plantilla. Gran Bretaña tiene muchos menos médicos por habitante que la mayoría de las naciones desarrolladas (diapositiva 7). Formamos muy pocos (5000 creciendo a 6000 al año). Y las pérdidas son sustanciales; así de 5000 estudiantes de medicina sólo unos 4000 se registrarán en el Colegio General de Médicos tras su formación. Parte de esta diferencia se debe a estudiantes de fuera que se forman en el Reino Unido y vuelven luego a sus casas a trabajar. Pero registramos más médicos de fuera cada año que médicos que se forman aquí. La falta de personal se ha convertido en un problema real, que podría fálcilmente generar una crisis en los próximos 5-10 años y cientos de médicos de familia se retiran en la década de los 50. Muchos médicos de famlia asiáticos o que han venido de Africa u otros lugares se retirarán, muchos de consultas urbanas. Podría producirse un agujero negro de 5.000 a 10.000 médicos de familia menos de los que serían necesarios, de un total de los aproximadamente 35.000 existentes ahora. Esto no es un problema menor |
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| Qué decir en relación con los otros estamentos de la plantilla. Yo vivo en Oxford, donde los precios de las casas están al alza. Usted puede pagar 140.000 libras por una casa pequeña de una o dos habitaciones o por un apartamento en la ciudad. Una casa familiar con 3 dormitorios en una zona razonable puede costar a partir 200.000 libras. ¿Qué hay de las enfermeras, del personal de laboratorio o de las jóvenes administrativos? Fíjese en la diapositiva 8. Aunque las subidas del salario de las enfermeras han estado recientemente por encima de la inflación, se han situado muy por debajo de los incrementos generales de salarios en el Reino Unido y por debajo, muy por debajo del 10-20 % del incremento anual del precio de la vivienda presenciado en Oxford en los años más recientes |
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| Muchas viajan desde Northampton (40-50 millas) y más lejos cada día. Y nos preguntamos por qué perdemos un número tan sustancial de enfermeras cada año. Un estudio local nos dice que una de cada cuatro enfermeral lo dejan cada año, una de cada tres auxiliares y una de cada dos administrativos (diapositiva 9). Esto no es lo mejor para la continuidad. Incluso hoy (septiembre 2000), mientras escribo esto, el hospital local está llamando a ex-miembros de plantilla del NHS para volver, pues no pueden dejar que los servicios de emergencia y accidentes funcionen con una espera de 12 horas. ¡¡Es correcto: 12 (doce) horas!! |
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| Y todo esto porque no hay
suficientes profesionales que quieran o puedan trabajar por los salarios
que les ofrecen. A pesar de que estos mismos salarios podrían ser
algo razonable en algunas partes del Reino Unido donde el precio de la
vivienda y otros gastos son mucho, mucho más bajos que en Oxford.
Estos problemas estructurales no pueden
ignorarse. Pero se trata de asuntos que dependen del gobierno y no cuestiones
que el propio NHS pueda resolver por sí mismo. Éstas últimas
tienen que ver con el control del gasto.
El problema del derroche
1 Pruebas de Laboratorio
Aún peor, sabemos que la metodología con la que se evalúan, en la que los resultados en enfermos se comparan con personas sanas, se encuentran sesgados de forma generalizada(Bandolera 70). Esto quiere decir que trasmiten una valoración incorrecta acerca de la bondad de una determinada prueba. Para alguien que no quiera ser muy fino, el argumento podría ser que despilfarramos más de la mitad del dinero utilizado en pruebas de laboratorio, o sea, más de 1 billón de libras al año. Puede ser exagerado, pero comparémoslo con el gasto en investigación dirigida a aumentar nuestro conocimiento sobre el uso de las pruebas de laboratorio. Hasta lo que yo sé está en torno a cero. No se trata de que no sepamos qué hacer o cómo actuar. Tenemos ejemplos de cómo hacerlo mejor. Las reglas del tobillo y de la rodilla de Ottawa ahorran tiempo y dinero y les evitan a los pacientes radiografía innecesarias (Bandolier 21; Bandolier 49). El estudio CARE está saliendo adelante sin demasiados recursos (Bandolera 67; Bandolera 70). Puede informarnos con exactitud cómo diagnosticar la obstrucción crónica del flujo aéreo (Bandolera 78) sin necesidad de pruebas de laboratorio. Otros ejemplos de buenos tests llegan asimismo con las nuevas técnicas genéticas, como es el caso de la carga viral en el VIH (Bandolier 41) y el de la tuberculosis (Bandolera 79). El diagnóstico y las pruebas diagnósticas son una actividad esencial para poder ofrecer unos buenos cuidados de salud. Si no se consigue diagnosticar correctamente, ¿cómo va a tratarse correctamente? Todavía no lo sabemos. Pero sí sabemos que las pruebas innecesarias pueden reducirse (Bandolier 61), a veces de un modo sustancial. Incluso la simple cuestión de si serían necesarias las determinaciones rutinarias de sangre en la admisión de unas urgencias generales, fue respondida negativamentecon un ahorro de 3.500 libras anuales (Bandolier 63). Total, más o menos una caña de cerveza. Y eso que se trata sólamente de una prueba en urgencias. Multiplíquelo a través del NHS. 2 Infecciones adquiridas en el hospital Para una persona cualquiera, una infección adquirida en el hospital dará lugar a una prolongación del ingreso de unos catorce días, a una probabilidad de morir del 10%, a un incremento del gasto de unas 3.154 libras y a seis días más de baja laboral (diapositiva 10). La carga económica de las infecciones nosocomiales está alrededor de un billón de libras anuales para el NHS en Inglaterra y afecta a 1 de cada 10 pacientes. El número total de días de
ingreso consumidos por las infecciones producidas dentro del hospital se
estima en unos 3.6 millones anuales, equivalente a unas 27.400 camas de
hospital funcionando al 90% de su capacidad. Esto supone un bloqueo de
camas de hospital y equivale a estar tratando 500.000 pacientes extra (b73-3.html)
(diapositiva 11).
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| Las infecciones nosocomiales pueden reducirse a la mitad con la simple rutina del lavado de manos (Bandolier 67) (diapositiva 12), aunque las pruebas sobre esto tienen limitaciones. El lavado de manos en los hospitales se convirtió en un problema tras la alarma producida por la legionela al final de la década de los 70 y al principio de los 80. Parte de la solución era aumentar la temperatura del agua caliente de manera que los gérmenes que causaban la enfermedad del Legionario no pudieran desarrollarse |
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| Un efecto no deseado
fue que el lavado de manos se dificultó. Los hospitales británicos
generalmente carecen de grifos monomando. Uno se encontraba con un lavabo
sin tapón, con un grifo por el que salía un agua tan caliente
que escaldaba y con otro con un agua tan fría que congelaba. Total,
¿cómo puede uno lavarse así las manos con cierta comodidad
y sin sufrimientos? No es posible, por lo que la mayoría de la gente
dejó de lavarse las manos y las infecciones nosocomiales se dispararon
como consecuencia de ello. Pero las dimensiones de este asunto con
increibles. Hay unos 300 grandes hospitales en el Reino Unido. Casi uno
de cada diez de ellos está ahí exclusivamente para solucionar
un problema generado por ellos mismos. ¡¡Una reducción
a la mitad de la tasa de infecciones equivaldría a la construcción
y apertura de una docena de nuevos hospitales!!
3 Efectos adversos por medicamentos Plantéese y responda a esta pregunta.
¿Los efectos adversos por medicamentos provocan menos muertes, aproximadamente
las mismas, o más muertes que los accidentes de tráfico?
Dejando de lado los matices en torno al concepto de efectos adversos por
medicamentos, la respuesta es la siguiente:
Los efectos adversos por medicamentos están entre el tercer y quinto puesto de grandes causas de mortalidad después del cáncer y las enfermedades cardiacas, tanto en Estados Unidos como en el Reino Unido. Estudio tras estudio se refleja lo mismo (Bandolier 21; Bandolier 52). Se han discutido varias formas de combatir este problema en nuestra organización (Bandolier 73). Hemos de reconocer que hay una tendencia a declarar por debajo de la realidad las reacciones adversas de medicamentos, observándose que en una revisión completa de historias clínicas y análisis por ordenador se consigue un resultado 50 veces mayor que en la declaración voluntaria (diapositiva 13). No debemos sorprendernos, pues existe una cultura de la culpabilización en nuestros servicios de salud. |
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| No sabemos cuántos recursos se
consumen por los efectos adversos por medicamentes, aunque ya sólo
el tributo en fallecimientos es impresionante. Sin embargo, podemos hacer
una estimación mediante el ejemplo de los efectos adversos relacioniados
con el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Son analgésicos
eficaces utilizados para tratar a muchos pacientes con atritis, pero producen
efectos secundarios graves en algunos (painres/painpag/nsae/nsae.html;
Bandolier 79) y cuestan al NHS una cifra estimada en 250 millones de libras anuales. Sabemos que los AINEs son la causa de unas 2.600 muertes debidas a hemorragias gastrointestinales y de unas 12.000 hospitalizaciones en el Reino Unido. Sabemos que una cuarta parte de estos ingresos son de una duración de más de 14 días, algo muy prolongado para una hospitalización en los tiempos que corren. Los cálculos a posteriori sugieren que sólo estos efectos adversos producidos por una única clase de medicamentos consumen los recursos de un hospital de 400 camas. Si hacemos una extrapolación más bien conservadora, hasta 10.400 camas de hospital del NHS se dedican a paliar las consecuencias de los efectos adversos medicamentosos. ¿Podemos hacer algo para prevenirlo? Seguro que sí. Existe una revisión sistemática sobre el efecto de sistemas informáticos de apoyo a las decisiones clínicas. Dos de cada tres de estos sistemas han demostrado un beneficio en términos de reducción de efectos adversos por medicamentos y en la mayoría los beneficios obtenidos son relevantes (Bandolier 73). Dos estudios, en Boston y en Phoenix, sobre sistemas de alerta informáticos en los hospitales sugieren que las reacciones adversas por fármacos pueden reducirse a la mitad o más, y uno de ellos mostró cómo la morbilidad derivada se reducía al rededor de un 44 % (Bandolier 73). Utilizaron dos tipos diferentes de intervenciones. Una dependía de la instalación de los sistemas informáticos dirigidos a evitar errores. Otra tenía que ver con intervenciones que alertaban sobre los errores en el momento que se estaban produciendo. Ambas tuvieron efectos importantes a la hora de evitar errores en instituciones grandes y complejas. Ambas tendrían por tanto que mejorar la atención a los pacientes. Ambas tendrían por tanto que reducir costes. Sabemos que algunas situaciones endémicas. La mitad de los pacientes hipotiroideos está tratada con una dosis inadecuada (Bandolier 4). Es de suponer que no es muy difícil corregir esto. Una reducción en la prescripción de benzodiacepinas en ancianos es algo positivo, pues ayudará a prevenir caídas y, por tanto, fracturas de cadera y otras que pueden ser devastadoras. Una simple carta puede reducir su utilización en un 30 % (Bandolier 4). Las auditorías pueden contribuir a una reducción de laxantes utilizados sin necesidad (Bandolier 65). Intervenciones sencillas pueden disminuir el uso incesario de antibióticos (Bandolier 77) La prescripición de analgésicos puede mejorar, siendo rigurosos en sus indicaciones y realizando intervenciones sencillas, con resultados que suponen una mejora en la atención a los pacientes y una reducción de costes (ImpAct 8; ImpAct 4; Bandolier 40). Si se utilizan las mejores evidencias para prescribir AINEs se reducen los ingresos hospitalarios de una forma significativa (Bandolier 78)debido a la disminución de efectos secundarios. Sabemos que ante casos típicos, los médicos no optan por las mejores prescripciones en un 30-40 % de las veces. (painres/painpag/nsae/nsae.html). El problema del gasto es asombroso. Hemos visto que quizá hasta unos 37 hospitales en el Reino Unido, de un total de 300, pueden estar siendo dedicados sólamente a combatir errores creados por el propio sistema. Por otro lado podría objetarse que el enfoque dado exagera los resultados, pero los datos al respecto son bastante firmes. Y además, sólo hemos tomado en consideración los grandes temas. Pensemos en cuántos pequeños temas relacionados con el gasto pueden estar entrando en juego. Un gasto evitable consume al menos uno de cada 10 de nuestros hospitales y podría argumentarse que podría fácilmente consumir 6 billones de libras de los 40 billones que gastamos en el NHS. Pero aún hay más. Y proviene de una mente nebulosa. Utilizando el cerebro Anteriormente hemos abordado el concepto de examinar los costes en el NHS más como un total, que en función únicamente del coste derivado de la adquisición de medicamentos. Debido a que todos nos fijamos demasiado a menudo en los costes de compra perdemos oportunidades de mejorar para el NHS y para los pacientes. Un ejemplo es cómo utilizamos los fármacos inhibidores de acidez gástrica para el tratamiento del reflujo gastroesofágico (Bandolier 72). A los médicos de familia en particular se les recomienda realizar un tratamiento escalonado. En una primera visita se aconseja proponer un cambio de estilo de vida: quizá perder peso, dejar de fumar y elevar la cabecera de la cama. Es probable que no sirva para nada, y en la segunda visita se recomienda el uso de un antiácido. Es muy probable que esto tampoco funcione y en la tercera visita puede que se utilice un antiH2. Esto servirá para algunos pacientes, pero para la mayoría no, así que en la cuarta visita quizá se recurra a un inhibidor de la bomba de protones o a un gastroenterólogo para que le realice una endoscopia antes de iniciar el tratamiento con el inhibidor de la bomba de protones. Las evidencias indican que los inhibidores de la bomba de protones funcionan mejor (bandopubs/gordf/gord.html; Bandolier 77), a pesar de que a algunos médicos de familia se les diga a veces que los anti H2 son igual de efectivos. No lo son. De acuerdo con un experto en economía sanitaria diseñé tres formas diferentes de tratar el reflujo en atención primaria, y los resultados fueron que el tratamiento escalonado fue más largo y no más eficaz que el uso inmediato de inhibidores de la bomba de protones, y sin embargo era más caro (diapositiva 14) (Bandolier 77). Esto se debía a que el diagnóstico hospitalario es costoso, incluso sin incluir los costes potenciales derivados de las muertes por endoscopia, que son 1 de cada 2.000 (Bandolier 38). |
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| Los médicos que buscan las formas más prácticas de tratar a sus pacientes, basados en evidencias de calidad sobre los mejores resultados de tratamientos de pacientes, ahorran dinero (diapositiva 15). En el caso del reflujo podrían ser unos 35 millones de libras anuales del NHS (ImpAct 2). |
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Podríamos razonar del mismo modo en el caso de los AINEs y con los nuevos inhibidores de la COX2, que tienen la misma eficacia que los AINEs como analgésicos pero carecen de los efectos adversos gástricos asociados. Sabemos que podemos reducir los ingresos prescribiendo con cautela (Bandolier 78). Podríamos conseguir incluso mejores resultados prescribiendo con cautela lo nuevos analgésicos más seguros. Los efectos adversos de los AINEs le cuestan al NHS unos 251 millones de libras anuales (painres/painpag/nsae/nsae.html). Parece que a veces preferimos gastar el dinero en efectos adversos, más que en mejores tratamientos y pacientes más sanos. Si esto suena duro, echemos un vistazo
a cierta información sobre el consumo de COX2 en diferentes países
(diapositivas 16 y 17; fuente IMS Health, agosto 2000). La diapositiva
16 divide el consumo de inhibidores de la COX2 (en dinero) como un porcentaje
del total del dinero consumido en AINEs a lo largo de los meses desde que
fueron lanzados los COX2 en cada país. En los primeros cuatro meses
puede ser muy pronto para valorarlo (países en rojo). Después
de cuatro meses parece que hay un grupo de países (azul) donde el
consumo es rápido, y otro grupo (amarillo) donde el consumo es lento.
El que la rapidez o la lentitud haga de cada país un héroe
o un villano (diapositiva 17) quizá dependa de que el punto de vista
sea más o menos generoso. Si uno no es generoso la conclusión
sería que los datos demuestran que el total de dinero gastado es
aproximadamente el mismo, pero que el consumo lento de COX2 indica que
gastamos menos en comprar medicamentos y más en pacientes perjudicados
por los AINEs.
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| Cómo
mejorar
Esto es lo frustrante. En algunas partes del NHS se trabaja espectacularmente mientras en otras no es así. Hay pocas formas de extender las formas de trabajar bien. Veamos las siguientes cuestiones: Si el NHS tiene un millón de trabajadores,
¿dónde está el Colegio de profesionales del NHS? No
existe.
Tres ejemplos de atención sanitaria
de alta calidad conseguidos en las páginas de ImpAct:
La diaposiva 18 muestra ciertos detalles
relativos a una clínica ginecológica (ImpAct
5). El equipo de la clínica de Leicester, utilizando herramientas
habituales de trabajo, trasformó un servicio que necesitaba cuatro
visitas y 16 semanas para llegar a un diagnóstico, en uno que llegaba
a un diagnóstico en una sola visita en el mismo día. Tenían
el apoyo de los magníficos servicios de laboratorio de Leicester,
por supuesto, pero consiguieron marcar la diferencia.
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| En Salford, Manchester, una clínica diabetológica introdujo un mecanismo de cooperación entre la atención primaria y la hospitalaria, consiguiendo un trasformación similar (ImpAct 4). Se revisaron más pacientes. El colesterol estaba elevado en menos. Se redujeron las amputaciones y la ceguera en pacientes jóvenes se convirtió en un problema infrecuente (diapositiva 19). |
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| El caso de atención primaria en East Kent es quizá mi favorito (ImpAct 1). Porque es muy audaz. El Asesor Médico, Tony Snell, no contento con conseguir abordar un solo problema, quiso abarcar todo lo posible. Por tanto, se estableció un conjunto de criterios de calidad para atención primaria (diapositiva 20). Se establecieron criterios de calidad y se consiguió alcanzarlos. La mayoría de los médicos de familia estuvieron de acuerdo en ponerse manos a la obra y el proceso hizo que en general se sintieran orgullosos por lo que podían llegar a conseguir. |
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| La lección que
e aprende de todo esto, es que, a parte de una preparación inicial,
se puede conseguir una atención sanitaria mucho mejor con esencialmente
el mismo coste
Todos a una Por tanto, ¿dónde estamos actualmente? Quizás una lección es que una respuesta es pensar en el NHS como algo entre un J Edwards Deming por un lado y un Ralph Nader por el otro (diapositiva 21). |
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| Uno de los problemas de ir
envejeciendo es que pocas personas se dan cuenta de lo que quieres decir
cuando traes iconografía del pasado. Así, para los más
jóvenes que puedan estar leyendo esto:
J Edwards Deming fue el estadístico que más hizo para establecer unas reglas para el control de calidad en la industria. Fue ignorado en América, pero un dios en Japón. Y por eso los estadounidenses conducen coches Toyota. Ralph Nader era (y es) un abogado y consumidor norteamericano que luchó con las grandes companías de producción de bienes, especialmente coches, que estaban defectuosos, que eran peligrosos y que se deterioraban antes de tiempo. Ganó y por eso llevamos automóviles seguros que no se rompen o deterioran antes de tiempo. Y para los muy jóvenes, hace 30 años un coche con 20.000 millas en el cuentakilómetros era como un cubo oxidado listo para el desguace. Nos encontramos más cerca de tener en el centro del NHS (diapositiva 22) la santa trinidad de una atención sanitaria basada en evidencias, la mejora de la calidad y el valor del dinero. |
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| Pero aún no incluimos todo lo que necesitamos para conseguir que ocurran cosas buenas de forma regular en el NHS. Por eso no sólo necesitamos evidencias sobre lo que es eficaz; además hace falta una valoración económica sensible y no sesgada y, además, estas dos cosas deben combinarse con una gestión del cambio (diapositiva 23), que es el área en el que el NHS es más deficiente.. |
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| Desde mi punto de vista el vaso está medio lleno en lugar de medio vacío, pero podría estar más lleno aún. Dos aspectos estructurales podrían ayudar. En primer lugar reconocer que el NHS puede ser Nacional, pero ser sentido como local por aquellos que trabajan dentro de él. El distrito de Oxford es un concepto con un significado. La Región Sudeste no. De modo que se podrían concentrar los servicios de salud, con empresas, y profesionales de atención primaria y Autoridades Sanitarias en condados, como ocurre en Suiza por ejemplo, donde funciona tan bien (diapositiva 24). Todo el mundo en el NHS podría firmar un contrato para ello, que coincide bien con el gobierno local. |
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| En segundo lugar estaría la reforma del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica. Me encantaría ver un instituto nacional para la excelencia clínica que fuera verdaderamente Nacional, Instituto, importante para la medicina Clínica y, sobre todo, Excelente. Actualmente tiene una media docena de empleados a tiempo completo tratando de desarrollar una misión imposible. Que les den 100 millones de libras anuales, que lo conviertan en el Colegio de los Profesionales del NHS, con representantes en cada condado para entrar en contacto con los profesionales de atención primaria y con las compañías, que cuenten con unidades especializadas en el estudio de las evidencias (Medicina Basada en la Evidencia con pelotas), con medios diagnósticos, de cosas que le preocupan a los pacientes y consumidores, y aspectos en relación con la calidad y los servicios que se ofrecen (diapositiva 25). Que se reconozca que el esfuerzo por hacer un buen trabajo es algo que preocupa al NHS. |
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| Unas 4000 palabras más
arriba comenzamos con una pregunta: ¿Cuál es el futuro del
NHS?
Ni en los aires ni en el barro (diapositiva
26). La respuesta es que probablemente saldrá adelante a trompicones
como hizo en el pasado. Probablemente nunca conseguirá ser verdaderamente
excelente y nunca será verdaderamente horroroso. Algo como un cura
(bueno en parte). Aunque para mí, no veo por qué debemos
aceptar un segundo lugar cuando ser excelente podría ser más
fácil y probablemente más barato
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| Octubre 2000
Traducido por Santiago Alvarez Montero url original: http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/bandopubs/RAMnhsfu/NHSfutur.html |