Efectividad de los protocolos de tratamiento
Recambio de cadera y rodilla [1] 
Resultados
Comentario
Fractura de cuello de fémur [2]
Resultados
Comentario
Manejo del asma en el paciente ingresado [3]
Resultados
Comentario
Neumonía extrahospitalaria [4]
Resultados
Comentario
Rehabilitation del ACVA [5]
Resultados
Comentario
Utilización de pruebas de laboratorio [6]
Resultados
Comentario
Insuficiencia cardiaca [7]
Resultados
Comentario
Comentario general
 La insustituible biología de los pacientes, unida a sus especiales circunstancias en cada momento, dirigen el diagnóstico y al tratamiento. No obstante, los individuos son suficientemente similares unos a otros  como para que merezca la pena el esfuerzo de realizar protocolos de tratamiento, basados en la evidencia. Aseguran que no se olvide nada importante, deberían servir para reducir los errores y mejorar los resultados. Para esto se han desarrollado y se usan los protocolos de tratamiento y las vias clínicas

.¿Cumplen su función? Esto no es lo más valioso en cuanto a su calidad como evidencia pero tiene una importancia real. Los protocolos de tratamiento a menudo requieren más recursos. Cuando la primera limitación es la capacidad del sistema, como hoy en día en el Servicio Nacional de Salud, necesitamos saber que el tiempo de los profesionales será empleado de la mejor manera. 

Los protocolos de tratamiento son en general de uso en los hospitales, donde el beneficio a obtener podría ser el tiempo de estancia. Donde las camas están limitadas o los tiempos de espera son largos, un rendimiento mayor podría traer mayores beneficios. 

Por ello, Bandolera ha estado buscando evidencias de ensayos clínicos de que los protocolos de tratamiento cumplen lo esperado. Lo que viene a continuación no es una revisión sistemática exhaustiva sino un vistazo sobre los artículos encontrados. Hay siete ejemplos, con situaciones diferentes y con distintos resultados y objetivos, todos ellos en atención especializada. Para cada uno de ellos daremos una breve descripción del método y de los resultados. El objetivo principal en la mayoría es la estancia media hospitalaria.

Recambio total de cadera y de rodilla [1] 

 Este estudio realizado en Australia aleatorizó pacientes admitidos para reemplazo de cadera o de rodilla en dos grupos: 
  • Tratamiento convencional donde el equipo de tratamiento actuaba según la voluntad y las condiciones del paciente en los cuidados postoperatoios.
  • Tratamiento activo según un protocolo de cuidados donde los objetivos específicos se fijaban cada día para el paciente y para el equipo de tratamiento utilizando un protocolo escrito enumerando los puntos de mejora, los exámenes a realizar y las tareas diarias para pacientes y miembros del equipo de trabajo.
 El principal resultado evaluado fue el tiempo de estancia aunque otros incluyeron complicaciones (infecciones de la herida, infecciones respiratorias, trombosis venosas profundas por ejemplo) y tasas de reingreso. 

Resultados

 Los 92 pacientes randomizados al grupo de protocolo y los 71 controles fueron similares en edad, peso y comorbilidad. Aquellos tratados con protocolos se levantaron al sillón y empezaron a deambular antes y fueron dados de alta a los 7.1 en vez de a los 8.6 días (Figura 1). Hubo menos complicaciones y los porcentajes de reingreso a los tres meses fueron del 4% en el grupo de intervención frente al 13 % en el grupo control. 
 

Figura 1: Objetivos en recambio protésico de rodilla y cadera

Comentario

 La reducción de la estancia media no incrementa las tasas de complicaciones. Sería preocupante que los pacientes estuvieran menos tiempo en los hospitales y tuviesen más complicaciones y reingresos. Al contrario, los reingresos disminuyeron. En los artículos no se hacía referencia a costes ni asignación de recursos pero no hay razones para pensar que la implantación de estas prácticas deberían costar más para proveer cuidados de más calidad. 

Fractura de cuello de fémur [2]

 Otro ensayo australiano aleatorizó (por fecha de nacimiento) pacientes con fracturas no complicadas de cuello de fémur. Las principales variables de este protocolo incluyeron un listado de información al ingreso, documentación especificando responsabilidades y tiempos, con material para el alta y con un plan de alta comenzado al ingreso. 

Resultados

 Los 55 pacientes randomizados al protocolo y los 56 controles eran similares en edad y peso. Aquellos tratados conforme a protocolo establecido se movilizaron antes y fueron dados de alta en 6.6 días en vez de en 8.0 días. Hubo menos complicaciones hospitalarias (24% frente 26%), y el porcentaje de reingresos dentro del primer mes fue del 4% frente al 11% para el grupo control, aunque estos dos últimos datos no fueron estadísticamente significativos. 

Comentario

 Este es un pequeño estudio en una unidad que funciona con una unidad de rehabilitación propia y con antecedentes de corta duración sobre tiempo de estancia. Entre los pacientes ingresados, un 40% estaban confusos, un 33% tenían otras patologías y un 26% no hablaba inglés por lo que la población no estaba mal seleccionada. Su edad media fue de 83 años. 

Manejo del asma en pacientes ingresados [3]

  En este estudio del Johns Hopkins, un equipo multidisciplinar de pediatría trabajó unido para establecer un via clínica de cuidados más un protocolo de retirada de medicación diseñado para niños entre 2 y 18 años de edad ingresados por una reagudización asmática. Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente a camas de la unidad cuyo personal había sido adiestrado conforme a protocolo o en aquellas con tratamiento estándar. 

Resultados

 Hubo 55 pacientes tratados utilizando los protocolos clínicos y 55 con cuidados habituales como controles. Ambos grupos eran similares excepto en una ligera mayor edad en el grupo de intervención. La duración de la estancia hospitalaria fue significativamente más corta utilizando los protocolos (40 frente a 54 horas, Figura 2) con un mayos porcentaje de altas en el primer día (38% frente a 15%). Así mismo, la aplicación del protocolo conllevó un menor uso de beta-agonistas. El coste medio fue casi de $1,000 menos por paciente incluidos en el grupo de intervención. 
 

Figura 2: Objetivo de resultados en el manejo del asma infantil

Comentario

 Se trata de un estudio particularmente detallado e interesante. Muestra una estancia menor, mejores resultados y menor coste. Un problema fue que sólo un cuarto de los pacientes elegibles pudieron incluirse en el estudio por la escasez de camas. 

Neumonía extrahospitalaria [4]

 La via clínica para el tratamiento de pacientes tenía tres principales componentes: Uso de normas de predición clínica  para ayudar en las decisiones de ingreso, tratamiento con levofloxacino (una fluoroquinolona con buena biodisponibilidad oral y amplio espectro antimicrobiano) y guías de práctica clínica para el cuidado de los pacientes. Diecinueve hospitales fueron randomizados para seguir tratamiento convencional o introducir el protocolo de actuación. 

Resultados

 Después de seis meses, 1.743 pacientes habían sido atendidos. Los hospitales que utilizaron el protocolo tuvieron una reducción del 18% en los ingresos de pacientes de bajo riesgo (31% frente 49% de los ingresos fueron pacientes de bajo riesgo). Aquellos tratados en los hospitales utilizando el protocolo de actuación estuvieron 1.7 días menos en el hospital (5.0 frente a 6.7 días), a pesar de ser pacientes de mayor riesgo. Además los pacientes de estos hospitales probablemente fueron tratados con un único antibiótico (64% frente a 27%). No hubo diferencias en las complicaciones (ingreso en las unidades de cuidados intensivos, mortalidad, reingresos, complicaciones) o en los indicadores de calidad de vida. 

Comentario

 Combinando el menor número de ingresos y reduciendo la estancia hospitalaria con este protocolo de actuación, los autores calcularon una reducción de coste por cada caso tratado de 1.700 dólares. Todo ello sin reducir la calidad de los cuidados o los objetivos clínicos finales. 

Rehabilitación del ACVA[5]

 Una via clínica integrada basada en evidencias de buena práctica médica y estándares profesionales fue desarrollado  en Londres, coordinado por una enfermera experimentada. 

Los pacientes elegibles fueron aquellos con deterioro persistente a las dos semanas del episodio. Criterios de exclusión fueron aquellos pacientes con graves patologías previas al episodio o incapacidad cognitiva, o aquellos con déficit poco severos que no necesitaban rehabilitación. La unidad de rehabilitación tenía dos equipos de cuidadores independientes y la via clínica fue implantada en uno de ellos.

Resultados

 Había 76 pacientes en cada grupo, con una edad media de 75 años y sin diferencias basales. No hubo diferencias en los resultados finales ni en la estancia media, en los ingresos hospitalarios ni en la mortalidad. 

Comentario

 Estos resultados negativos podrían, por supuesto, ser debidos al hecho de que los cuidados eran ya de por sí tan buenos que no se podían mejorar. La media de estancia era de unos 50 días, pero con una desviación estándar de 20 días lo que indica la enorme variación entre unos pacientes y otros. Esto puede ser debido a otros factores distintos de los del estudio. Y podrían haberse entremezclado en los dos grupos. En cualquier caso, el coste adicional de una enfermera coordinadora nos conduce a un protocolo más caro y sin beneficios adicionales. 

Utilización de pruebas de laboratorio [6]

 Se estudió el uso de pruebas de laboratorio mediante ensayos clínicos propsectivos de pacientes programados para cirugía electiva o ingreso por patología aguda en los que se utilizaron vias clínicas. 

Resultados

 En el grupo de cirugía había 224 pacientes en los que se redujo en un 70% las pruebas de laboratorio utilizando la vía clínica establecida (1 frente a 3 pruebas en pacientes con hernias, 3 frente a 7 pruebas en pacientes para colecistectomía). Para los ingresos en el área médica hubo 12 frente a 16 pruebas por paciente, utilizando la via clínica. Estas fueron fundamentalmente pruebas hematológicas y de bioquímica. La reducción estimada de coste fue del orden de £26 por paciente. 

Comentario

 No hay nada que sugiera que la atención dispensada al paciente fuese peor por esta reducción de las pruebas de laboratorio. Ya que a menudo se ha demostrado que estas pruebas son utilizadas excesivamente, parece conveniente el uso de esta vía clínica. 

Insuficiencia cardiaca [7]

 Este estudio del Johns Hopkins se refería a pacientes de alto riesgo para reingreso por insuficiencia cardiaca de origen isquémico. Esto se definía por la presencia de uno o más criterios de una larga lista que incluía entre otros, edad mayor de 70 años, fracción de eyección baja o al menos un ingreso por insuficiencia cardiaca en el año previo. El equipo de trabajo incluía una enfermera de coordinación telefónica, una enfermera y un cardiólogo especializados en insuficiencia cardiaca y el médico de atención primaria del enfermo. El cardiólogo diseñó y estableció un plan de tratamiento para todos los pacientes del estudio antes de la aleatorización y los valoró en el momento basal y a los 6 meses. El médico de atención primaria diseño las intervenciones y se ocupó de los problemas no cardiológicos. La enfermera de insuficiencia cardiaca visitó mensualmente a los pacientes y la coordinadora telefónica también se mantuvo en contacto con ellos. En el grupo de control con cuidados habituales, fue establecido el plan del cardiólogo sin otro tipo de intervención. 

Resultados

 Se incluyeron 200 pacientes y los dos grupos eran similares en sus características basales. Hubo menos ingresos o muertes a los seis meses utilizando la vía clínica (49% frente a 73%; Figura 3). Los pacientes en el grupo de intervención tuvieron más probabilidad de cumplir los objetivos de tratamiento (peso, dieta, vasodilatadores) y sus síntomas permanecieron estables o mejoraron. Los recursos utilizados por los pacientes ingresados o ambulantes tuvieron costes similares, aunque el grupo de intervención tenía una tendencia hacia menores costes y periodos de ingreso más cortos. 
 

Figura 3: Objetivos finales en el manejo de la insuficiencia cardíaca en medio extrahospitalario

Comentario

 Por cada 10 pacientes tratados según la guía de cuidados, uno menos habría fallecido o hubiera tenido un ingreso por insuficiencia cardíaca comparado con los cuidados habituales. En resumen, mejor calidad al mismo precio. 

Comentario global

 Alguno de los siete estudios fue de excelente calidad, sobre todo los del Johns Hopkins aunque estos estudios probablemente no constituyen la literatura mundial sobre ensayos aleatorizados de vías clínicas o de uso de protocolos de tratamiento. Sin ir más lejos, la sese  de migraña de Bandolier describe un ensayo sobre estrategias de tratamiento para la migraña. Sin embargo, estos estudios sobre vías clínicas demuestran, en general, consistencia en la distribución de mejores cuidados, menos costes, o ambos. 

Cuando el sistema en el cual trabajamos está limitado por la escasez de medios, camas, profesionales o ambos, entonces, las intervenciones que reducen la estancia media son especialmente valiosas. Cuando además establecen mejores pautas de cuidados y a menor coste se convierten en algo imprescindible. 

El diseño de guías clínicas no necesita de grandes dosis de ciencia. Habitualmente necesitan del trabajo conjunto de diferentes especialidades para redactar protocolos basados en la evidencia, en la experiencia y en guias de práctica. Lo que también se echa en falta son evidencias en el uso de protocolos de tratamiento en atención primaria. La información en el manejo de la insuficiencia cardíaca en atención primaria en pacientes complicados [7] nos muesta que las vías clínicas son también efectivas en este caso, pero no hemos logrado encontrar otras pruebas, quizás hemos mirado en lugar equivocado. 

Bibliografía:

  1. MM Dowsey et al. Clinical pathways in hip and knee arthroplasty: a prospective randomised controlled study. Medical Journal of Australia 1999 170: Kr-62.
  2. PF Choong et al. Clinical pathway for fractured neck of femur: a prospective, controlled study. Medical Journal of Australia 2000 172: 423-427.
  3. KB Johnson et al. Effectiveness of a clinical pathway for inpatient asthma management. Pediatrics 2000 106: 1006-1012.
  4. TJ Marrie et al. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. JAMA 2000 283: 749-755.
  5. D Sulch et al. Randomized controlled trial of integrated (managed) care pathway for stroke rehabilitation. Stroke 2000 31: 1929-1934.
  6. N Board et al. Use of pathology services in re-engineered clinical pathways. Journal of Quality in Clinical Practice 2000 20: 24-29.
  7. EK Kasper. A randomized trial of the efficacy of multidisciplinary care in heart failure outpatients at high risk of hospital readmission. Journal of the American College of Cardiology 2002 39: 471-480.
Traducido por : Carlos Blanco y Jose Enrique Mariño. Medicos de familia. Madrid

url original: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band101/b101-2.html
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