Guías de Práctica Clínica: ¿están basadas en la evidencia ?

Variabilidad de las guías
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Guías basadas en la evidencia
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Comentario
 Bandolier siempre ha mostrado su interés en las Guías de Práctica Clínica (GPC) y en su elaboración. Las GPC son una gran idea porque, en teoría, deberían condensar las mejores evidencias y experiencias disponibles sobre un determinado tema. Si así fuera, cualquier profesional sanitario que las aplicara podría aspirar (dentro de unos límites razonables) a estar realizando su práctica clínica al mismo nivel que los mejores expertos en ese ámbito. En las páginas web de Bandolier pueden encontrarse ejemplos de buenas guías [1]. 

Variabilidad de las guías

En realidad, las GPC se elaboran siguiendo metodologías diversas y existe una gran variabilidad en las recomendaciones realizadas por diferentes guías sobre un mismo problema. Un interesante ejemplo proviene de Newcastle y se refiere a las guías sobre anticoagulación en la fibrilación auricular disponibles en el Reino Unido [2]. 

En 1996 se contactó con expertos y organizaciones de Inglaterra, Gales y Escocia -que fueran representativas tanto de los proveedores como de los usuarios del sistema sanitario- para identificar las GPC disponibles sobre este tema. Entre ellas se encontraban entidades oficiales del Sistema Nacional de Salud (NHS) a nivel regional y nacional, asociaciones profesionales e instituciones de beneficencia, y miembros de comités de audit clínico. 

Se consideraron como GPC todos aquellos documentos elaborados para ayudar a los clínicos a decidir qué pacientes debían recibir tratamiento anticoagulante. No se aceptaron ni borradores, ni documentos diseñados específicamente para unidades especializadas, ni materiales elaborados para monitorizar el tratamiento con warfarina. Cuando fue posible, se entrevistó a los autores de las guías empleando un cuestionario semiestructurado para identificar con exactitud la metodología de elaboración. 

Las guías seleccionadas se aplicaron a 100 pacientes consecutivos de más de 65 años con fibrilación auricular, identificados mediante una encuesta comunitaria. Además se extrajo información relevante sobre factores de riesgo de accidente cerebrovascular y sobre contraindicaciones del tratamiento. 

Resultados

La tasa de respuesta global fue del 66% (350/534) y se obtuvieron 48 documentos, de los cuales 20 cumplían los criterios de inclusión. Estos oscilaban entre una página y 28 páginas, estaban fundamentalmente dirigidos a médicos generales, y afectaban a poblaciones entre 12.000 y 500.000 pacientes. 

Estas guías no habían sido elaboradas de forma sistemática. La mitad de las guías había sido elaborada por un grupo pequeño de profesionales, y la otra mitad había sido elaborada por un solo autor. Aproximadamente la mitad de las guías había recibido algún tipo de colaboración externa, pero la cuarta parte no había sido sometida a ningún proceso de revisión. La distribución había sido errática y tan sólo una minoría habían sido presentadas a través de reuniones formativas. Tan sólo una guía estaba identificada explícitamente como "basada en la evidencia", en su elaboración habían participado colaboradores externos (un economista de la salud y un clínico); además había sido evaluada por revisores externos y adaptada localmente, y había tenido una extensa distribución apoyada en reuniones formativas para su diseminación. 

Cuando las guías seleccionadas se aplicaron a los 100 pacientes del estudio, la indicación de tratamiento anticoagulante variaba entre 13 y 100 pacientes (Figura 1). Sólo un paciente habría recibido tratamiento según todas las guías, pero todos los pacientes hubieran recibido tratamiento de acuerdo a las recomendaciones de al menos dos guías (aunque no las mismas dos). Los valores del INR considerados como metas terapéuticas oscilaban entre 1,2-1,5 y 2,5-3,0.
 

Figura 1: Porcentaje de pacientes con indicación de anticoagulación según las guías de anticoagulación para la fibrilación auricular disponibles en el Reino Unido (aplicadas a 100 pacientes seleccionados).

Guías basadas en la evidencia 

 Otro ejemplo, éste sobre la "evidencia basada en las GPC" nos llega de Grecia [3]. Los investigadores identificaron todas las guías publicadas durante 1979, 1984, 1989, 1994 y 1999 en seis revistas médicas de elevado prestigio publicadas en inglés (Annals of Internal Medicine, BMJ, JAMA, NEJM, Lancet, Pediatrics). Se seleccionaron todos los artículos que contenían las palabras "guidelines" o "recomendations" en el título o en el resumen y que se referían a intervenciones terapéuticas o preventivas. 

En cada guía se clasificaron una por una las referencias citadas según cuatro epígrafes: ensayo clínico aleatorizado, revisión sistemática, meta análisis o ninguno de los anteriores. Se comprobaron todas las referencias a través de los resúmenes de MEDLINE y cuando existían dudas -o cuando la fecha de publicación era anterior a 1966- se revisó el texto completo del artículo original. Para las guías que no citaban ninguna revisión sistemática o menos de dos ensayos clínicos, se realizó una búsqueda paralela en MEDLINE hasta la fecha de publicación de la guía. 

 

Resultados

Se identificaron 191 guías, que provenían fundamentalmente de los Estados Unidos (86%).  La mayoría tenían autoría colectiva y habían sido elaboradas por grupos de trabajo (84%). De las 191 guías, sólo 12 (6%) habían realizado una revisión sistemática, y 130 (68%) no mencionaban ninguna de las lagunas de la evidencia existentes. 

Treinta y seis guías (19%) no aportaban referencias bibliográficas. Muy pocas referencias citadas eran ensayos clínicos (Tabla 1). Sólo el 8% eran ensayos clínicos aleatorizados, menos del 1% eran revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos clínicos o estudios epidemiológicos. La proporción de guías que no citaban ningún ensayo clínico disminuyó del 95% en 1979 al 53% en 1999 (Figura 2). Sólo una guía de cada 10 citaba alguna revisión sistemática o meta-análisis.
 

Tabla 1: Clasificación de las referencias citadas en 191 GPC (publicadas en seis revistas médicas de prestigio)

Referencias

Número

Porcentaje del total de referencias

Promedio de referencias por GPC

Referencias totales en 191 GPC  4853 100 25.4
Ensayo clínico aleatorizado 393  8.1  2.1 
Revisión sistemática 19  0.4  0.1 
Meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados 23  0.5  0.1 
Meta-análisis de estudios epidemiológicos 11  0.2  0.1 
Libros/folletos/prospectos/impresos 719  14.8  3.8 
Resúmenes 122  2.5  0.6 

Figura 2: Porcentaje de referencias de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en 191 guías de práctica clínica según el año de publicación

Treinta y nueve guías no citaban ninguna revisión sistemática o referenciaban menos de dos ensayos clínicos aleatorizados. Dado que 30 guías provenían de la revista Pediatrics, se seleccionaron aleatoriamente 10 guías, y se realizó una revisión secundaria de 19 de estas guías. Para 12 de las 19 guías se localizaron ensayos clínicos relevantes no citados. El número de ensayos clínicos no citados identificados osciló entre 1 y 194 dependiendo del tema. 

Comentario

Las guías de práctica clínica (GPC) son importantes y están proliferando. Pueden ser de ámbito individual, local, regional o nacional, y a menudo coexisten diferentes versiones de la misma guía.  Las GPC deben ser actualizadas regularmente, y lo que es aún más importante, deberían estar basadas en la mejor evidencia científica disponible. Sin embargo, la evidencia demuestra que muchas, quizás la mayoría, no están basadas en la evidencia. 

De los dos trabajos comentados, uno evalúa las guías específicas para una condición clínica disponibles en el Reino Unido, y el otro analiza de forma genérica las guías publicadas por las revistas médicas -provenientes de los Estados Unidos en su mayoría. Ambos trabajos llegan a la misma conclusión: cuando se evalúan críticamente, las GPC no tienen la calidad que debiéramos exigirles. La revisión griega [2] además valora los parámetros asociados a las "referencias basadas en la evidencia" de las guías. Las que son financiadas por los gobiernos y por las asociaciones profesionales son peores que las que están financiadas por las universidades o por las empresas privadas (léase industria farmacéutica). La moraleja final es que no podemos confiar ciegamente en ninguna guía sin antes realizar una valoración crítica sobre la metodología de elaboración y sobre la evidencia que sustenta las recomendaciones
 
 

Referencias:

  1. R Thomson et al. Decision analysis and guidelines for anticoagulation therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation. Lancet 2000; 355: 956-962.
  2. R Thomson et al. Guidelines on anticoagulant treatment for atrial fibrillation in Great Britain: variation in content and implications for treatment. BMJ 1998; 316: 509-513.
  3. IA Giannakakis et al. Citation of randomised evidence in support of guidelines of therapeutic and preventive interventions. Journal of Clinical Epidemiology 2002; 55: 545-555.
Traducido por José Francisco García Gutiérrez. Técnico de Salud Pública. Granada
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band102/b102-2.html

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