¿Qué técnica anestésica? - reconsideración |
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En Bandolera nº 86 quedamos insatisfechos con un meta-análisis [1] que analizaba el efecto del bloqueo espinal sobre la mortalidad post-quirúrgica. Aunque en muchos aspectos era una revisión excelente, la conclusión de que el bloqueo espinal reducía la mortalidad se sustentaba en cinco (de 141) ensayos. Tales ensayos, con tasas de mortalidad superiores al 10%, tenían menos de 100 pacientes, y solo tenian el 6% del total de pacientes. Estos pacientes no
eran como los de nuestra población. En otros 131 ensayos la tasa
de mortalidad era próxima al 2% y no había diferencia entre
bloqueo espinal y control. Los autores de la revisión fueron cautelosos
acerca del resultado. Un ensayo aleatorizado nuevo, y grande, [2], diseñado
específicamente para probar la hipótesis, muestra cuan razonables
eran sus cautelas.
Ensayo El ensayo, realizado
en Australia, Este de Asia y Medio Oriente, aleatorizó pacientes
de máximo riesgo sometidos a cirugía abdominal mayor de alto
riesgo con anestesia epidural intraoperatoria y con anestesia general con
técnica balanceada con opioides intra y postoperatorios. La aleatorización
se hizo desde una oficina central, pero el estudio no fue, no podía,
ser ciego.
La intención era seleccionar una población de pacientes donde aproximadamente en la mitad de ellos se esperase una complicación grave durante los 30 días posteriores a la intervención. La variable principal de resultado (outcome) fue un evento combinado compuesto por casos de muerte o al menos un episodio de morbilidad (fallo renal, evento cardiovascular, etc). Resultados Durante seis
años, se obtuvo una muestra aleatoria de 888 pacientes. No hubo
diferencias en la proporción de factores de riesgo: los factores
mas comunes de riesgo fuero diabetes ( 45%), isquemia miocárdica
(27%), infarto agudo de miocardio (15%) e insuficiencia cardiaca (12%).
El evento combinado ocurrio en el 60% de pacientes positivos (muerte o al menos morbilidad). No hubo diferencias entre las dos técnicas anestésicas en relación al número de eventos, muerte, y todos los criterios especificados de morbilidad, excepto la necesidad de ventilación prolongada o reintubación, que ocurrió con menos frecuencia con anestesias epidurales. La mayor parte de las muerte ocurrieron en el periodo posterior a los cuatro días de la cirugía y solo hubo una muerte intraoperatoria (Figura 1). Figura 1: Mortalidad postoperatoria y técnica anestésica |
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Comentario Este ensayo aleatorizado
confirma el punto de vista conservador del meta-análisis, consistente
en que la técnica anestésica no afecta la mortalidad perioperatoria.
Otro gran ensayo aleatorizado reciente (1,021 pacientes) [3] en un grupo
distinto de pacientes, tampoco encontró diferencias.
Los 131 ensayos en el meta-análisis, con tasas de mortalidad por debajo del 10% en los controles, tuvieron 173 muertes con un riesgo relativo de 0.8 (95% 0.6 a 1.1). Añadiendo las 42 muertes de este estudio el riesgo relativo cambia a 0.9 (0.7 a 1.2). La lección es que los meta-análisis pueden ser erróneos si incluyen ensayos inválidos, ya sea por la presencia de sesgos o porque los pacientes no son como los de nuestra población. Esta es la razón principal por la que el meta-análisis y los ensayos aleatorizados pueden dar a veces resultados diferentes. No es que ninguno de los métodos sea erróneo, sino que se usan erróneamente. Bibliografía:
Traducido
por Fuensanta Meseguer Guaita. Anestesista. Murcia
url
original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band103/b103-3.html
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