Tratamiento tópico y oral para las infecciones  fúngicas de los pies
Revisiones sistemáticas
Resultados para azoles tópicos
Resultados para alilaminas tópicas
Resultados para undecanoatos tópicos
Resultados para tratamientos orales [2]
Comentarios y costes
 Las infecciones por micosis de los pies son notablemente comunes, afectando aproximadamente al 15% de las personas del Reino Unido. Los fungicidas tópicos, algunos disponibles sin prescripción en las farmacias, son la primera opción de tratamiento. Cuando fallan, puede intentarse con fungicidas orales. Dos revisiones sistemáticas nos dicen como son de eficaces. 

Revisiones sistemáticas

Ambas revisiones sistemáticas [1,2] tenían una amplia estrategia de búsqueda para ensayos aleatorizados. Así, se busco en  al menos 10 bases electrónicas, busquedas manuales en varias revistas y se pregunto por ensayos sin publicar a compañías y escuelas de podología del Reino Unido. Para infecciones de la piel, solo fueron incluidos aquellos ensayos que usaban el microscopio y el cultivo. El resultado era la tasa de curación mediante el seguimiento del resultado del informe micológico, con el resultado negativo al microscopio y no crecimiento del cultivo. 

Resultados para azoles tópicos

Doce ensayos con más de 10 pacientes en ambos grupos de tratamiento compararon azoles con placebo (Figura 1). Normalmente el tratamiento era de cuatro a seis semanas, y el seguimiento de cuatro a 10 semanas. 
 

Figura 1: Azoles tópicos versus placebo
Con azoles, 407/480 (85%) de los pacientes se curaron comparados con 173/438 (39%) con placebo. El beneficio relativo fue 2.1 (95% intervalo de confianza 1.9 a 2.4). El número necesario a tratar para asumir una cura comparado con placebo era 2.2 (2.0 a 2.5).  Seis ensayos tenían más de 50 pacientes, con 74% de todos los pacientes. Las proporciones curadas con azoles y placebo eran 83% y 37% respectivamente. El NNT era 2.2 (1.9 a 2.6). 

Resultados para alilaminas tópicas

Diez ensayos con más de 10 pacientes en ambos grupos de tratamiento compararon alilaminas con placebo (Figura 2). Normalmente el tratamiento era de una a cuatro semanas, y el seguimiento de seis a ocho semanas. 
 

Figura 2: Alilaminas tópicas versus placebo
 Con alilaminas, 519/706 (74%)de los pacientes se curaron comparados con 139/687 (20%) con placebo. El beneficio relativo era de 3.6 (95% intervalo de confianza de 3.1 a 4.2). El número necesario a tratar para asumir una cura comparado con placebo era de 1.9 (1.7 a 2.1).  Nueve ensayos tenían más de 50 pacientes, con el  97% de todos los pacientes. Para estos las proporciones curadas con alilaminas y placebo eran del 73% y el  20% respectivamente. El NNT era de 2.2 1.9 (1.7 a 2.0). 

Resultados para undecanoatos tópicos

Cuatro ensayos con más de 10 pacientes en ambos grupos de tratamiento compararon undecanoatos con  placebo. Normalmente el tratamiento fue de cuatro a seis semanas, y el seguimiento de seis a ocho semanas.  

Con undecanoatos, 83/123 (67%) de los pacientes se curaron comparados con 21/81 (26%) con placebo. El beneficio relativo era de 2.7 (95% intervalo de confianza 1.8 a 3.9). El número necesario a tratar para asumir una cura comparado con placebo era de 2.4 (1.9 a 3.5). Todos los ensayos tenían más de 50 pacientes. 

Para azoles, alilaminas, y undecanoatos había mucha más variabilidad para la tasa de curación con placebo en los pequeños ensayos (Figura 3). Incluyendo los ensayos más pequeños, con solo seis pacientes por grupo de tratamiento, la tasa de curación variaba entre el 0% y el 100%. En conjunto la tasa con placebo tópico era del 28%.
 

Figura 3: Respuesta con el placebo tópico

Resultados para tratamientos orales [2]

Había 12 ensayos aleatorizados, todos descritos como doble ciego, que valoraban un número de tratamientos, unos cuantos de ellos compararon los mismos tratamientos. Se muestran los resultados como porcentaje de pacientes curados para las 24 ramas de tratamiento en la Figura 4. Se vieron tasas más altas de curación para fluconazol  y ketaconazol, delante de terbinafina, itraconazol y griseofulvina. 
 

Figura 4: Tratamientos orales para las infecciones fúngicas de los pies (dosis diarias)
 Dos ensayos, con solo 71 pacientes en total, comparaba terbinafina 250 mg versus griseofulvina 500 mg. Las tasas de curación fueron del 92% y del 39% respectivamente, con un NNT de 1.9 (1.4 a 2.9) para terbinafina comparado con griseofulvina. 

Cuatro ensayos, con 339 pacientes en total, comparaba terbinafina 250 mg versus itraconazol 100 mg. Las tasas de curación fueron del 80% y del 65% respectivamente, con un NNT de 7 (4.2 a 20) para terbinafina comparado con itraconazol. 

Comentarios y costes

Una reflexión inmediata de estos ensayos es, que para ser un problema común, cuan pequeño era el numero total de pacientes tratados y de muchos de los ensayos. Hay que admitir que eran ensayos  controlados (para los tratamientos tópicos había controles con tratamiento activo), pero los ensayos con más de 20 pacientes por grupo de tratamiento eran la excepción. 

Ambas revisiones tienen una breve discusión sobre coste efectividad, basadas en los costes de adquisición de las medicinas y en la efectividad de los ensayos. Para varios de los posibles tratamientos cualquier estimación del tamaño del efecto del tratamiento es poco más de una suposición porque los números eran demasiado pequeños. 

La mejor evidencia fue para los azoles tópicos y las alilaminas, con 480 y 706 pacientes. Para todos los otros había información sobre menos de 200 pacientes, y solo 33 para la griseofulvina oral (Tabla 1). No se puede hacer un trabajo de coste efectividad aprovechable, cuando los limites  en el conocimiento de la efectividad son tan profundos. 

Algunos de estos tratamientos costaron más que otros, y algunos fueron mejores que otros. Tal vez deberíamos preguntarnos si tendríamos que usar tratamientos, sobre los cuales hay poca información, especialmente cuando la evidencia nos dice que son menos efectivos. Los tratamientos que son más efectivos probablemente costaran menos al final, especialmente si se consigue que la mayoría de los pacientes no tengan que volver a consulta tan a menudo. 

En un servicio de salud donde la saturacion es el gran tema, las intervenciones que alivian la tensión en la capacidad deberían tener un incentivo que equilibre los costes de adquisición. La segunda revisión inicia la dirección de este argumento en la comparación económica de griseofulvina oral versus terbinafina oral. Aun cuando la griseofulvina tiene un más bajo coste de adquisición, la implicación de los resultados del ensayo es que terbinafina es actualmente más barato cuando el coste de la consulta es de más de £25.  Dado que en algunas areas de Reino Unido los médicos generalistas están flacos en la tierra, el coste tradicional de visita de un GP de alrededor de £16, puede necesitar revisión. 

Bibliografía:

  1. R Hart et al. Systematic review of topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the feet. BMJ 1999 319: 79-82.
  2.  Bell-Syer SEM et al. A systematic review of oral treatments for fungal infections of the skin of the feet. Journal of Dermatological Treatments 2001; 12: 69-74.
Traducido por Ramon Alfonso Falcon. Médico de familia. Zaragoza
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band107/b107-3.html