Aspirina en pacientes de alto riesgo |
|
La mayoría de
nosotros estamos de acuerdo en que la aspirina es efectiva en la reducción
de episodios vasculares en pacientes de alto riesgo y aunque no todos los
candidatos reciben aspirina, cada año hay más que si lo hacen.
Gran parte de este empeño procede de excelentes meta-análisis
que demuestran sólidas pruebas de eficacia. Este hecho se ve reforzado
en un meta-análisis actualizado sobre estudios aleatorizados que
supone una prueba adicional [1].
No es necesario un
análisis detallado del trabajo de 16 páginas del BMJ o de
lo disponible electrónicamente puesto que los resultados principales
ya llevan implícito el mensaje.
Meta-análisisTodos los estudios
relevantes disponibles hasta septiembre de 1997 se encontraron a través
de una estrategia de búsqueda intensiva en bases de datos electrónicas,
registro de ensayos, búsqueda manual, listados bibliográficos
e indagaciones en buscadores y compañías farmacéuticas.
Los ensayos contenian comparaciones entre antiagregantes y controles o
con otros antiagregantes en pacientes de alto riesgo (mayor de 3% anual).
Los ensayos debían estar debidamente aleatorizados.
El resultado se refería
a la prevención de cualquier hecho patológico definido en
este caso como evento vascular grave (infarto de miocardio no fatal, accidente
cerebro vascular no mortal o la muerte). De forma individual se preguntó
a los autores sobre detalles acerca de como se realizó el doble
ciego, la aleatorización, duración del tratamiento y seguimiento,
y aquellos con al menos 200 pacientes aleatorizados se les requirió
información sobre datos individuales (edad, sexo, tensión
arterial, historial médico) y resultados sobre pacientes concretos.
Los fallecimientos
se dividieron en causa vascular (cardiaca, cerebrovascular,etc.) y fallecidos
por otras causas. Los accidentes cerebrovasculares fueron divididos entre
los de origen isquémico, por hemorragia intracraneal y los de causa
desconocida.La hemorragia mayor extracraneal fue tambien considerada definiendo
ésta como aquella que precisa hospitalización o transfusión.
ResultadosHubo 195 ensayos con
información sobre eventos vasculares (135.000 pacientes) que comparaban
antiagregantes con controles y 89 (77.000 pacientes) que comparaban diferentes
tratamientos antiagregantes.
Se registraron 7,705 episodios graves vasculares (10.7%) en 71,912 pacientes en tratamiento antiagregante y 9,502 (13.2%) en 72,139 pacientes del grupo control. Los analisis proporcionan resultados en varias combinaciones, por ejemplo combinando todas las dosis de todos los antiagregantes cuando se utilizaban mas allá de 24 horas, para cada caso particular. Cuando se analizaban un antiagregante en concreto frente al control solo en el caso de la aspirina las diferentes dosis se dan por separado. No se calcularon ni el número necesario a tratar, ni las odds ratios. En su lugar, los resultados fueron presentados en terminos de beneficio o daño por 1,000 pacientes tratados junto con la reduccion porcentual en odds ratio de un evento. Grupos específicos de alto riesgoLos resultados para
las cinco categorías principales de pacientes de alto riesgo se
presentan en la Tabla 1 para el resultado de cualquier evento vascular.
Se produjo una reducción consistente de alrededor de un 20-30 %
para cualquier evento vascular, excepto en el caso del accidente cerebro
vascular agudo tratado durante una media de solo tres semanas. En todas
las otras categorías de alto riesgo, el beneficio por 1000 pacientes
estuvo entre 20-40, para más de un mes de tratamiento en el infarto
agudo de miocardio y sobre 22-29 meses para el resto de las categorías.
Tabla 1: Resultados en grupos específicos de alto riesgo, antiagregantes versus control |
Número (%) de eventos vasculares |
||||||
Condicion |
Nº de ensayos |
Antiagregantes |
Control |
Reducciónporcentaje de odds |
Beneficio/1000 pacientes |
Media de meses de tratamiento |
| infarto demiocardio previo |
|
(13.5) |
(17.0) |
|
|
|
| Infarto agudo de miocardio |
|
(10.4) |
(14.2) |
|
|
|
| ACV previo, AIT |
|
(17.8) |
(21.4) |
|
|
|
| Otros alto riesgo |
|
(8.0) |
(10.2) |
|
|
|
| Todos alto riesgo |
|
(11.7) |
(14.8) |
|
||
| ACV agudo |
|
(8.2) |
(9.1) |
|
|
|
| Todoslos ensayos |
|
(10.7) |
(13.2) |
|
||
|
La Tabla 2 desglosa estos datos con más detalle presentando de forma concreta los eventos vasculares prevenidos junto a los fallecimientos por todas las causas evitados. El beneficio y el riesgo de daño deberían ser equilibrados siendo la hemorragia grave extra-craneal el mayor riesgo. El tratamiento del infarto agudo de miocardio con antiagregantes durante un mes comporta un considerable beneficio en términos de muerte de origen vascular y en tratamientos de más de un mes en el caso de re-infarto no letal. El tratamiento durante tres años de aquellos que habían padecido un accidente cerebro-vascular evita el padecimiento de nuevos accidentes cerebro vasculares a costa de alguna hemorragia extra-craneal. Tabla 2: Beneficio o daño por 1000 pacientes en grupos especificos de alo riesgo, antiagregantes versus control |
Beneficio o daño/1000 pacientes |
||||||
Condicion |
Media de meses de tratamiento |
reinfarto no mortal |
ACV no mortal |
Muerte vascular |
Cualquier causa de muerte |
Sangrado no-craneal importante mortal o no mortal |
| infarto demiocardio previo |
|
|
|
|
|
|
| infarto demiocardio agudo |
|
|
|
|
|
|
| ACV previo, AIT |
|
|
|
|
|
|
| ACV agudo |
|
|
|
|
|
|
| Otros de alto riesgo |
|
|
|
|
|
|
Antiagregantes especificosLos pacientes diana
y las dosis hacen difícil la comparación indirecta. Los resultados
fundamentales para los principales antiagregantes son presentados en la
tabla 3. De nuevo los datos son consistentes en cuanto al patrón
de eventos y al grado de reducción de la odds. La aspirina a dosis
de 75-100 mg parece ser tan eficaz como cualquier otra, y no se obtiene
una espectacular mejoría con el resto de antiagragantes.
Tabla 3: Antiagragantes versus control, medicamentos especificos y dosis |
|
|
Percent vascular events |
|
||
Medicamento y dosis (mg) |
Número de ensayos |
Antiagregantes |
Control |
Reducción porcentual de odds |
| Aspirina 500-1500 |
|
|
|
|
| Aspirina 160-325 |
|
|
|
|
| Aspirina 75-150 |
|
|
|
|
| Aspirina <75 |
|
|
|
|
| caulquier dosis de aspirina |
|
|
|
|
| Dipiridamol |
|
|
|
|
| Dipyridamol + aspirina |
|
|
|
|
| Ticlopidina |
|
|
|
|
|
Los ensayos con
antiagregantes han utilizado a menudo a la aspirina como patron, aunque
ninguna de estas comparaciones han demostrado resultados espectacularmente
mejores que la aspirina sola (Tabla 4).
Tabla 4: Antiagregantes versus aspirina sola |
|
|
eventos vasculares porcetuales |
|
||
Antiagregantes o combinación |
Número de ensayos |
Antiagregantes |
Aspirina |
Reducción porcentual de odds |
| Aspirina + dipiridamol |
|
|
|
|
| Dipiridamol |
|
|
|
|
| Ticlopidina |
|
|
|
|
| Clopidogrel |
|
|
|
|
|
Comentario Este artículo es de lectura obligatoria para aquellos que prescriben antigregantes. Y no solo el resumen. Aunque es un meta-analisis, la gente tiene a menudo la tentación de esquivar este tipo de artículos, este es facilmente comprensible por lectores sin conocimientos especiales. Hay algo de Shakesperiano en el , con un
mensaje pricipal de que los antiagregantes funcionan, pero con una un gran
número de argumentos secundarios, desde la dosis de carga de aspirina
despues de un infarto de miocardio, hasta la consideración del efecto
util de los antigregantes en los diabeticos, incluso aunque la evidencia
del efecto en la diabetes es debil.
Pero un consejo. La asociacion de diferentes dosis es un problema potencial. Por ejemplo de las 65 comparaciones de aspirina frente al control, solo 12 ( con un 10% de pacientes) fueron con 75-150 mg que es la dosis utilizada habitualmente en el Reino Unido. El problema es contrarrestado por la consistencia de los resultados sobre diferentes dosis de diferentes antiagregantes en muchas y diversas condiciones. Esto no es le caso en otros meta-análisis y en aquellos y en éste caso por razones específicas, se tendrán que llevar a cabo otros análisis adicionales. ¿Aspirina o clopidogrel?Este problema ha sido
también objeto de revisión [2]. Lo clínicamente relevante
fue que el clopidogrel y la ticlopidina impiden unos pocos eventos
vasculares mas que la aspirina (NNT 92), a un coste de mayor número
de reacciones adversas. Las implicaciones de los costes son significativas.
Tratando1000 pacientes con clopidogrel antes que con aspirina podríamos
evitar hasta 19 eventos vasculares a un coste de 57,000 £ (85,000
$) por cada evento evitado, o un minimo de dos eventos a un coste de 533,000
£ (800,000 $) por evento prevenido. La prueba se resume con mas detalle
en este arículo.
Bibliografía:
Traducido por Francisco Sanchez Cabrera.Medico de familia. Menorca y Rafael Bravo Toledo url
orginal http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band108/b108-2.html
|