Aspirina en pacientes de alto riesgo

La mayoría de nosotros estamos de acuerdo en que la aspirina es efectiva en la reducción de episodios vasculares en pacientes de alto riesgo y aunque no todos los candidatos reciben aspirina, cada año hay más que si lo hacen. Gran parte de este empeño procede de excelentes meta-análisis que demuestran sólidas pruebas de eficacia. Este hecho se ve reforzado en un meta-análisis actualizado sobre estudios aleatorizados que supone una prueba adicional [1].
No es necesario un análisis detallado del trabajo de 16 páginas del BMJ o de lo disponible electrónicamente puesto que los resultados principales ya llevan implícito el mensaje.

Meta-análisis

Todos los estudios relevantes disponibles hasta septiembre de 1997 se encontraron a través de una estrategia de búsqueda intensiva en bases de datos electrónicas, registro de ensayos, búsqueda manual, listados bibliográficos e indagaciones en buscadores y compañías farmacéuticas. Los ensayos contenian comparaciones entre antiagregantes y controles o con otros antiagregantes en pacientes de alto riesgo (mayor de 3% anual). Los ensayos debían estar debidamente aleatorizados. 
El resultado se refería a la prevención de cualquier hecho patológico definido en este caso como evento vascular grave (infarto de miocardio no fatal, accidente cerebro vascular no mortal o la muerte). De forma individual se preguntó a los autores sobre detalles acerca de como se realizó el doble ciego, la aleatorización, duración del tratamiento y seguimiento, y aquellos con al menos 200 pacientes aleatorizados se les requirió información sobre datos individuales (edad, sexo, tensión arterial, historial médico) y resultados sobre pacientes concretos. 
Los fallecimientos se dividieron en causa vascular (cardiaca, cerebrovascular,etc.) y fallecidos por otras causas. Los accidentes cerebrovasculares fueron divididos entre los de origen isquémico, por hemorragia intracraneal y los de causa desconocida.La hemorragia mayor extracraneal fue tambien considerada definiendo ésta como aquella que precisa hospitalización o transfusión. 

Resultados

Hubo 195 ensayos con información sobre eventos vasculares (135.000 pacientes) que comparaban antiagregantes con controles y 89 (77.000 pacientes) que comparaban diferentes tratamientos antiagregantes.
 
Se registraron 7,705 episodios graves vasculares (10.7%) en 71,912 pacientes en tratamiento antiagregante y 9,502 (13.2%) en 72,139 pacientes del grupo control. Los analisis proporcionan resultados en varias combinaciones, por ejemplo combinando todas las dosis de todos los antiagregantes cuando se utilizaban mas allá de 24 horas, para cada caso particular. Cuando se analizaban un antiagregante en concreto frente al control solo en el caso de la aspirina las diferentes dosis se dan por separado. No se calcularon ni el número necesario a tratar, ni las odds ratios. En su lugar,  los resultados fueron presentados en terminos de beneficio o daño por 1,000 pacientes tratados junto con la reduccion porcentual en odds ratio de un evento.

Grupos específicos de alto riesgo

Los resultados para las cinco categorías principales de pacientes de alto riesgo se presentan en la Tabla 1 para el resultado de cualquier evento vascular. Se produjo una reducción consistente de alrededor de un 20-30 % para cualquier evento vascular, excepto en el caso del accidente cerebro vascular agudo tratado durante una media de solo tres semanas. En todas las otras categorías de alto riesgo, el beneficio por 1000 pacientes estuvo entre 20-40, para más de un mes de tratamiento en el infarto agudo de miocardio y sobre 22-29 meses para el resto de las categorías. 

Tabla 1: Resultados en grupos específicos de alto riesgo, antiagregantes versus control

Número (%) de eventos vasculares

Condicion

Nº de ensayos

Antiagregantes

Control

 Reducción

porcentaje de odds

Beneficio/1000 pacientes

Media de meses de tratamiento

infarto demiocardio previo
12
1345/9984
(13.5)
1708/10022
(17.0)
25
36
27
Infarto agudo de miocardio
15
1007/9658
(10.4)
1370/9644
(14.2)
30
38
1.0
ACV previo, AIT
21
2045/11493
(17.8)
2464/11527
(21.4)
22
36
29
Otros alto riesgo
140
1638/20359
(8.0)
2102/20543
(10.2)
26
22
22
Todos alto riesgo
188
6035/51494
(11.7)
7644/51736
(14.8)
25
ACV agudo
7
1670/20418
(8.2)
1858/20403
(9.1)
11
9
0.7
Todoslos ensayos
195
7705/71912
(10.7)
9502/72139
(13.2)
22
 
La Tabla 2 desglosa estos datos con más detalle presentando de forma concreta los eventos vasculares prevenidos junto a los fallecimientos por todas las causas evitados.  El beneficio y el riesgo de daño deberían ser equilibrados siendo la hemorragia grave extra-craneal el mayor riesgo. El tratamiento del infarto agudo de miocardio con antiagregantes durante un mes comporta un considerable beneficio en términos de muerte de origen vascular y en tratamientos de más de un mes en el caso de re-infarto no letal. El tratamiento durante tres años de aquellos que habían padecido un accidente cerebro-vascular evita el padecimiento de nuevos accidentes cerebro vasculares a costa de alguna hemorragia extra-craneal. 

 

Tabla 2: Beneficio o daño por 1000 pacientes en grupos especificos de alo riesgo, antiagregantes versus control

Beneficio o daño/1000 pacientes

Condicion

Media de meses de tratamiento

reinfarto no mortal

ACV no mortal

Muerte vascular 

Cualquier causa de muerte

Sangrado no-craneal importante mortal o no mortal

infarto demiocardio previo
24
18
5
14
12
0
infarto demiocardio agudo
1
13
2
23
24
0
ACV previo, AIT
36
6
25
7
15
5
ACV agudo
0.7
no data
4
5
5
4
Otros de alto riesgo
sin datos
sin datos
sin datos
sin datos
sin datos
9

 

Antiagregantes especificos

Los pacientes diana y las dosis hacen difícil la comparación indirecta. Los resultados fundamentales para los principales antiagregantes son presentados en la tabla 3. De nuevo los datos son consistentes en cuanto al patrón de eventos y al grado de reducción de la odds. La aspirina a dosis de 75-100 mg parece ser tan eficaz como cualquier otra, y no se obtiene una espectacular mejoría con el resto de antiagragantes. 

 

Tabla 3: Antiagragantes versus control, medicamentos especificos y dosis

 

 

Percent vascular events

 

Medicamento y dosis (mg)

Número de ensayos

Antiagregantes

Control

Reducción porcentual de odds

Aspirina 500-1500
34
14.5
17.2
19
Aspirina 160-325
19
11.5
14.8
26
Aspirina 75-150
12
10.9
15.2
32
Aspirina <75
3
17.3
19.4
13
caulquier dosis de aspirina
65
12.9
16.0
23
Dipiridamol
15
14.5
16.8
16
Dipyridamol + aspirina
46
10.7
14.3
30
Ticlopidina
42
8.1
11.1
32
 Los ensayos con antiagregantes han utilizado a menudo a la aspirina como patron, aunque ninguna de estas comparaciones han demostrado resultados espectacularmente mejores que la aspirina sola (Tabla 4). 

Tabla 4: Antiagregantes versus aspirina sola

 

eventos vasculares porcetuales

 

Antiagregantes o combinación

Número de ensayos

Antiagregantes

Aspirina

Reducción porcentual de odds

Aspirina + dipiridamol
25
11.8
12.4
6
Dipiridamol
3
16.7
16.5
-2
Ticlopidina
4
21.1
23.2
12
Clopidogrel
1
10.1
11.1
10

Comentario
Este artículo es de lectura obligatoria para aquellos que prescriben antigregantes. Y no solo el resumen. Aunque es un meta-analisis,  la gente tiene a menudo la tentación de esquivar este tipo de artículos, este es facilmente comprensible por lectores sin conocimientos especiales. 

Hay algo de Shakesperiano en el , con un mensaje pricipal de que los antiagregantes funcionan, pero con una un gran número de argumentos secundarios, desde la dosis de carga de aspirina despues de un infarto de miocardio, hasta la consideración del efecto util de los antigregantes en los diabeticos, incluso aunque la evidencia del efecto en la diabetes es debil. 
Po eso si su interes es la fibrilación auricular en su abuelita , o descansa en la cirugía cardiaca valvular de su vecino, ud puede resolver sus dudas sobre antiagregantes con este artículo.

Pero un consejo. La  asociacion de diferentes dosis es un problema potencial. Por ejemplo de las 65 comparaciones de aspirina frente al control, solo 12 ( con un 10% de pacientes) fueron con 75-150 mg que es la dosis utilizada habitualmente en el Reino Unido. El problema es contrarrestado por la consistencia de los resultados sobre diferentes dosis de diferentes antiagregantes en muchas y diversas condiciones. Esto no es le caso en otros meta-análisis y en aquellos y en éste caso por razones específicas, se tendrán que llevar a cabo otros análisis adicionales.

¿Aspirina o clopidogrel?

Este problema ha sido también objeto de revisión [2]. Lo clínicamente relevante fue que el clopidogrel y la ticlopidina  impiden unos pocos eventos vasculares mas que la aspirina (NNT 92), a un coste de mayor número de reacciones adversas. Las implicaciones de los costes son significativas. Tratando1000 pacientes con clopidogrel antes que con aspirina podríamos evitar hasta 19 eventos vasculares a un coste de 57,000 £ (85,000 $) por cada evento evitado, o un minimo de dos eventos a un coste de 533,000 £ (800,000 $) por evento prevenido. La prueba se resume con mas detalle en este arículo. 

Bibliografía:

  1. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86.
  2. GJ Hankey et al. Thienopyridines or aspirin to prevent stroke and other serious vascular events in patients at high risk of vascular disease? A systematic review of the evidence from randomized trials. Stroke 2000; 31: 1779-1784.
 

Traducido por Francisco Sanchez Cabrera.Medico de familia. Menorca y Rafael Bravo Toledo

url orginal http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band108/b108-2.html

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