Aspirina o anticoagulación en la fibrilación auricular no valvular 

La fibrilación auricular no valvular multiplica por cuatro el riesgo de ACV. La cuestión no es  tanto cuanto hacer como que hacer. ¿El tratamiento debería ser con anticoagulantes orales como la warfarina o con aspirina?. El empleo de warfarina implica la determinación intermitente del INR y quizás un incremento en el riesgo de hemorragia. 
Un número de revisiones han valorado esto y generalmente, concluyen que la warfarina es más efectiva. Un nuevo metanálisis ha avanzado un paso más y ha obtenido información individualizada de cada paciente  [1]. 

Meta-análisis

Se incluyeron seis ensayos clínicos aleatorizados con 4.052 pacientes. Los pacientes fueron asignados a dosis altas de anticoagulantes orales (objetivo INR 2,5-4,0) o aspirina (75-325 mg/día) y (en algunos pacientes) dosis bajas de warfarina (mediana 2,0 mg/día). Se incluyeron pacientes con dosis bajas de warfarina porque no había diferencia entre ellos y porque incluyendo a estos pacientes probablemente se minimizarían las diferencias entre los tratamientos. Los pacientes fueron estratificados de acuerdo al riesgo de ACV: 
  • Riesgo alto - hipertensión, diabetes, o isquemia cerebral previa
  • Riesgo bajo - sin estos factores de riesgo
  • Riesgo moderado - todos los demás pacientes
Se buscaron seis resultados: 
  • ACV isquémico o hemorrágico 
  • ACV isquémico sólo
  • ACV hemorrágico sólo (incluyendo hemorragia subaracnoidea y hemorragia subdural) 
  • Episodios cardiovasculares agregados (ACV isquémico, infarto de miocardio, embolismo sistémico o muerte cardiovascular)
  • Hemorragia mayor (incluyendo sangrado intracraneal y sistémico)
  • Todas las causas de muerte
Las características basales de cada individuo fueron aportadas por los investigadores. Estas incluyeron ACV o accidente isquémico transitorio previo, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes y arteriopatía coronaria. La duración media del seguimiento fue de 1,9 años. Los ACVs fueron evaluados por neuroimagen en el 97 % de los casos. 

Resultados

Se trató con anticoagulantes orales a 1.939 pacientes y con aspirina, con o sin dosis bajas de anticoagulantes, a 2.113. Después de agrupar los datos de los seis estudios los grupos basales eran equivalentes. La media de edad era de 72 años y un 60 % eran hombres. Existía un riesgo alto de ACV en un 65 %, riesgo moderado en un 27 % y riesgo bajo en un 8 %. 
Los resultados principales  se presentan en la tabla 1. Los anticoagulantes orales, en comparación con la aspirina,se asociaron con tasas menores para todos los ACVs, ACVs isquémicos y episodios cardiovasculares. Había un incremento significativo de hemorragias mayores.

 

Tabla 1: Resultados en ensayos con aspirina versus anticoagulación oral para la fibrilación auricular.

Hazard ratios por debajo de 1 favorecen la anticoagulación oral

Episodios/100 pacientes-año

 

Resultado

Anticoagulación Oral

Aspirina

Hazard ratio
(IC 95%)

Todos los ACVs
2.4
4.5
0.6 (0.4 a 0.7)
ACV isquémico
2.0
4.3
0.5 (0.4 a 0.6)
ACV hemorrágico
0.5
0.3
1.8 (0.9 a 3.9)
Todos los episodios cardiovasculares
5.5
7.8
0.7 (0.6 a 0.9)
Infarto de miocardio
0.7
1.0
0.6 (0.4 a 1.0)
Embolismo sistémico
0.2
0.3
0.7 (0.3 a 1.7)
Muerte de origen vascular
3.1
3.2
1.0 (0.8 a 1.2)
Hemorragia mayor
2.2
1.3
1.7 (1.2 a 2.4)
Hemorragia mortal
0.4
0.2
2.2 (0.9 a 5.3)
Todas las causas de muerte
4.9
5.2
0.9 (0.8 a 1.1)
La letra negrita señala la existencia de diferencias estadísticamente significativas
 En los diferentes subgrupos la tasa menor de ACV isquémico y la tasa más elevada de hemorragías mayors era consistente (edad mayor o menor de 75 años, hombres versus mujeres, ACV previo o accidente isquémico transitorio, presencia o ausencia de hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes, y diferente riesgo de ACV). 
Tratando a 1.000 pacientes durante un año con anticoagulantes orales, en lugar de aspirina, se podrían prevenir 23 ACVs isquémicos, a la vez se podrían ocasionar nueve episodios adicionales de hemorragia mayor. 

Comentario

Se trata de una revisión amplia y, a menos o hasta que se realicen nuevos ensayos, probablemente la última y la mejor palabra sobre el tema. Los autores discuten en profundidad cualquier diferencia entre este y los metanálisis previos, especialmente algunas diferencias en los criterios de inclusión de ensayos. La disponibilidad de datos a nivel individual en lugar de los resultados publicados hubierapermitido incluir más ensayos. 
También exploran la importancia de la magnitud del efecto para los pacientes. Revisan estudios que han considerado la opinión de los pacientes sobre el ACV. Los pacientes tienen una aversion fuerte hacia el ACV (piensan que es casi tan malo como la muerte) y estarían dispuestos a tomar warfarina incluso si la reducción absoluta del riesgo fuese 1 % por año. Los anticoagulantes orales alcanzan ese objetivo del 1 %. Una fortaleza particular de este artículo es que está escrito para ser leído por personas, no por ordenadores. Un artículo de lectura obligatoria. 

Referencia:

  1. C van Walraven et al. Oral anticoagulants vs aspirin in nonvalvular atrial fibrillation. An individual patient meta-analysis. JAMA 2002; 288: 2441-2448.
Traducido por Luis Garcia Olmos. Médico de Familia. Madrid
url orginal http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band108/b108-5.html

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