Protocolo de tratamiento para IVBR |
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Bandolera 101 se preguntaba si los protocolos de tratamiento suponían mejor asistencia sanitaria, principalmente a partir de ensayos clínicos aleatorizados. Muchos de ellos lo hacen, pero en muchos casos podrían hacerlo mejor. Parte del problema estriba en que en los ensayos clínicos es rara la evaluación de los protocolos de tratamiento y otros tipos de diseños utilizados, particularmente los diseños antes-después, pueden ser más apropiados. Por ello, elegimos como ejemplo un diseño antes-después para el tratamiento de la infección de vías bajas respiratorias (IVBR) adquirida en la comunidad, realizado en un hospital de Irlanda del Norte [1]. EstudioEl estudio de realizó
en las plantas médicas de un único hospital en Antrim. El
grupo control estaba formado por todos los pacientes adultos ingresados
con diagnóstico primario de (IVBR) entre diciembre de 1994 y febrero
de 1995. El diagnóstico se hizo sobre bases clínicas, junto
a estudios radiológicos en muchos casos. Los pacientes recibieron
tratamiento empírico antes de desarrollar un protocolo de tratamiento.
Tras elaborar y establecer
a nivel institucional un protocolo de tratamiento , en noviembre de 1995.
los pacientes ingresados con diagnóstico primario de (IVBR) desde
diciembre 1995 hasta febrero 1996 formaron el grupo de intervención.
El protocolo consistió
en una valoración de gravedad del cuadro en base a: edad superior
a 60 años; frecuencia respiratoria por encima de 30 r.p.m.; presión
arterial diastólica inferior a 60 mm Hg; contaje de leucocitos menor
de 4 ó mayor de 20 billones de cel./L; estado confusional ó
fibrilación auricular de reciente comienzo; y afectación
radiológica de varios lóbulos pulmonares. Se asignó
un punto ante la presencia de cada una de estas condiciones; el tratamiento
instaurado dependía de la severidad así evaluada:
La elaboración
del protocolo contó con la implicación y apoyo de todos los
clínicos. Su implementación supuso presentaciones, seminarios
y sesiones de planta, implicación de los adjuntos nuevos, distribución
de resúmenes escritos del protocolo, colocación del algoritmo
en todas las plantas y fomento de su puesta en práctica por parte
de los farmacéuticos hospitalarios.
La información
del paciente y los resultados se recogieron en una base de datos elaborada
al efecto. Se consideró éxito de tratamiento una mejoría
significativa ó resolución completa de todos los signos y
síntomas que presentaba el paciente y fallo la persistencia ó
progresión de los mismos ó el desarrollo de nuevos hallazgos
clínicos, muerte debida al diagnóstico primario ó
retirada del tratamiento por efectos adversos graves.
ResultadosHubo 112 pacientes
en el grupo control y 115 en el grupo intervención. La edad media
fue de 68 años, mientras que el tiempo medio transcurrido entre
inicio de síntomas e ingreso fue de 5 días. Dos tercios presentaban
afectación moderada al ingreso y un tercio severa. No existían
diferencias entre los grupos, no habiendo ningún paciente con afectación
muy severa. La mayoría (99%) tenían estudio radiológico.
La única diferencia significativa, en los estudios complementarios,
fue que el 98% tenían cultivo de esputo en el grupo intervención
frente a solo un 55% en el grupo control.
Hubo 35/112 fallos
de tratamiento (31%) en el grupo control frente a 9/115 (8%) en el intervención.
Los motivos del fallo se presentan en la figura 1. El protocolo fue mejor
en cada motivo de fallo, respecto a los controles. Por cada 4 paciente
en el grupo intervención hubo un fallo menos de tratamiento que
si el protocolo no se hubiera utilizado (NNT=4.3, CI95% 3.0 , 7.4).
Figura 1: Resultados en Antrim antes y después del protocolo para IRVB |
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Los pacientes
del grupo control tuvieron una estancia media de 9.2 días. La estancia
media en el grupo intervención fue de solo 4.5 días. El coste
medio total por paciente fue de 2.024 libras (grupo control) y 1.020 libras
(grupo intervención) respectivamente, lo que supone un ahorro de
1,000 libras por paciente. Una parte importante del mismo proviene de los
menores costes de la cama hospitalaria y los estudios microbiológicos
(11 libras protocolo frente a 54 libras control).
ComentarioLa adopción
de un protocolo supuso mejor atención a un menor coste. La elaboración
e implementación del protocolo fue ejemplar. Este es un estudio
digno de ser leído, aunque cada centro pueda querer establecer diferentes
regímenes de tratamiento por las diferencias locales.
Referencia:
Traducido por Pilar Gayoso Diz. Médico de familia. Ourense. url
original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band109/b109-5.html
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