Ampliando la mente – Repasando las revisions sistemáticas

Estudio
Resultados
Artículos no publicados
Idioma de publicación
Publicacion en revistas no idizadas en MEDLINE
Ocultamiento de la asiganción
Doble enmascaramiento
Comentario

¿Quién vigila a los vigilantes? Bueno, realmente, somos nosotros los que debemos hacerlo cuando se trata de las revisiones sistemáticas. Podemos encontrarnos con ensayos clínicos de mala o buena calidad, al igual que revisiones de mala o buena calidad. También podemos tener caulquier combinación de estos (Figura 1), con consecuencias diferentes. Una mala revisión de ensayos clínicos de buena calidad puede mostrarnos donde encontrar la literatura, y al menos ser un punto de partida. Una buena revisión de ensayos clínicos de mala calidad puede enseñarnos cuáles deben ser las características que un buen ensayo clínico debe poseer

Figura 1: Revisiones y ensayos buenos y malos

Pero para el resto puede resultar confuso, y la única defensa es tener un poco de conocimiento sobre el tema, una dosis saludable de suspicacia, y la energía suficiente para poner las neuronas a trabajar. Un producto reciente pata la HTA [1] nos ayuda a definir algunos de los factores que pueden dar lugar a sesgos en las revisiones sistemáticas.

Estudio

El material utilizado son meta-análisis basados en una búsqueda amplia en la literatura y que proporcionaran suficientes datos e información de las tecnicas utilizadas para permitir su replicación. Una búsqueda amplia no debe limitarse a elegir estudios escritos en inglés, debe utilizar la Biblioteca Cochrane, y al menos dos bases de datos distintas, así como tener algún indicador de que se han buscado estudios no publicados.

Cada uno de los159 meta-análisis se recalculó para producir un resultado estadístico como el riesgo relativo. Se realizaron diferentes análisis de sensibilidad para diferentes características de los estudios. Los resultados se expresaron como razones de estadisticos como la odds ratio entre estudios con una característica y estudios sin ella, una razón de estimadores

Resultados

Un resultado interesante e importante fue la correlación entre los resultados estadísticos en los artículos y los resultados recalculados que eran prácticamente perfecta. El análisis se centró posteriormente en evaluar el impacto de un número importante de factores, que se resumen en la Tabla1.

Comparación	Razon de estimadores (95% IC)
Ocultación de la asignación inadecuada o dudosa versus adecuada	0.79 (0.70 to 0.89)
No-Inglés versus Inglés	0.84 (0.74 to 0.97)
Ensayos no enmascarados versus doble-ciego	0.88 (0.75 to 1.04)
No-MEDLINE versus MEDLINE	0.94 (0.82 to 1.07)
No publicados versus publicados	1.07 (0.98 to 1.15)
Una razón de estimadores inferior a 1 indica que el estudio con las características mencionadas en primer lugar muestra un efecto más beneficioso del tratamiento que los que presentan la segunda característica. Si la razón es superior a 1, el efecto del tratamiento es menos beneficioso.

Estudios no publicados

Se encontraron 630 ensayos publicados y 153 ensayos no publicados. Los artículos no publicados no solían usar ninguna técnica de enmascaramiento, no eran doble-ciego. En resumen, no se encontró diferencias entre los estudios publicados y los no publicados, y la razón era de 1.1 (intervalo de confianza del 95% 0.98 a 1.15). Los estudios no publicados tendían a presentar resultados menos beneficiosos que los publicados.

Idioma de publicación

Se encontraron 485 ensayos escritos en inglés y 115 en otros idiomas. Los ensayos escritos en otros idiomas no solían utilizar técnicas de enmascaramiento. En resumen, los estudios en otros idiomas presentaban resultados más beneficiosos que los escritos en inglés, con una razón de 0.84 (0.74 a 0.97

Publicación en revistas no incluidas en MEDLINE
Se encontraron 580 ensayos publicados en revistas indexadas en MEDLINE, y 161 en revistas no indexadas. No se encontró diferencias en cuanto al método de aleatorización o al enmascaramiento. En resumen, no se encontró diferencias entre los estudios de revistas indexadas y los de revistas no indexadas, con una razón de 0.94 (0.82 a 1.07).

Ocultamiento de la aleatorización

El ocultamiento de la aleatorización significa no sólo que el ensayo sea aleatorizado, sino que los investigadores no saben el tratamiento que recibirá el siguiente paciente . Los estudios que realizan ocultación normalmente realizan la aleatorización de manera centralizada, con paquetes de fármacos codificados, o con sobres cerrados, mientras que los que no ocultan la aleatorización usan métodos como la alternancia, la fecha de nacimiento, las tablas de número aleatorios..

Se trata de combinar la aleatorización con alguna forma de enmascaramiento. Se encontraron 118 estudios con ocultación adecuada, y 186 con ocultación inadecuada o dudosa. Estos últimos mostraban efectos más beneficiosos (razón de 0.79; 0.70 a 0.89).

Doble ciego
Se encontraron 237 ensayos doble ciego, y 162 no doble ciego. En resumen, aquellos que no eran doble ciego tendían a presentar un efecto más beneficioso, pero la razón de 0.88 (0.75 a 1.04) no llegó a alcanzar significación estadística
.

Comentario

No se ha demostrado nada que ya no supiéramos, pero quizá si se ha realizado una más amplia valoración que lo que existía anteriormente. Se puede complicar todavía más si planteamos la persistencia de diferencias si solo se incluyeran los estudios de alta calidad. Los autores evaluaron esto, y claro que persisten. Pero esto sólo puede aplicarse a las comparaciones entre estudios publicados y no publicados, a la diferencia de idioma y al tipo de revista de publicación. Un análisis como este suele realizarse con estudios que tratan sobre diferentes intervenciones en condiciones distintas y, muchas veces, la validez de los estudios incluidos en estos meta-análisis suele ser pobre. La cantidad de datos disponibles también suele suponer un problema. Así que siempre tenemos que tener en cuenta una serie de criterios cuando leamos un meta-análisis

¿Cómo se hizo la búsqueda? Si solo se incluyen artículos escritos en ingles, se puede perder material de muy buena calidad. Cualquier intento que se haga de buscar material que no se haya publicado es positivo, pero sólo con criterios de inclusión estrictos.
¿Se aleatorizaron los ensayos de manera apropiada? Muchas revisiones no aceptan estudios en los que la aleatorización no se haya realizado de manera apropiada. Si lees una revisión que contiene estudios no aleatorizados o con un método de aleatorización pobre, hay que fijarse en si realizaron un análisis de sensibilidad, si no existe tírala a la papelera.
Algunos estudios pueden enmascarar de manera apropiada al paciente y al observador. Si se incluyen estudios no enmascarados o abiertos, cuando hay estudios enmascarados disponibles, no continúes leyendo

No es tan difícil en realidad, pero siempre resulta reconfortante que alguien nos confirma lo que ya sabíamos

Referencia:

M Egger et al. How important are comprehensive literature searches and the assessment of trial quality in systematic reviews. Empirical study. Health Technology Assessment 2003 7:1.

Traducido por Ana Isabel Gonzalez Gonzalez. Médico de familia. Getafe (Madrid)
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band110/b110-3.html

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