Abriendo la mente - estimando la eficacia relativa
El problema
El estudio
Resultados
Comentario
Existe la creencia generalizada de que es imposible estimar la eficacia relativa de dos intervenciones diferentes para la misma condición a menos que sean comparadas directamente -una frente a la otra- mediante ensayos clínicos aleatorizados y controlados. Hay circunstancias en las que esto puede ser cierto, pero un importante estudio recientemente publicado[1] indica que las comparaciones indirectas pueden ser tan válidas como las directas en la mayoría de los casos. 

El problema

 Si se dispone de ensayos clínicos del tratamiento A versus placebo y del tratamiento B versus placebo, ¿sería posible estimar la eficacia del tratamiento A comparado con el tratamiento B sin realizar un ensayo que compare directamente el tratamiento A versus el tratamiento B? 

Los argumentos en contra podrían ser que son ensayos diferentes, con diferentes métodos de aleatorización,  en pacientes con diferentes grados de severidad de la enfermedad al inicio, realizados en diferentes periodos de tiempo, y en los que se han medido diferentes tipos de resultados. También podrían existir dudas sobre la cantidad de información disponible, dado que con muestras pequeñas la posibilidad de que el azar haya afectado los resultados es inevitablemente mayor. 

Todos o cualquiera de estos argumentos -válidos e importantes- podrían invalidar las comparaciones indirectas. Pero si dispusiéramos de ensayos en los que conocemos que la severidad era la misma o muy similar, de duración parecida, en los que se midieron de la misma forma los mismos resultados, y de los que se tuviera información suficiente, ¿no sería posible extraer algunas conclusiones? 

El estudio

 Se disponía de 44 comparaciones directas e indirectas para el análisis derivadas de 28 meta-análisis. El riesgo relativo para la comparación directa (A versus B) se comparó con el riesgo relativo imputado de A versus B obtenido en estudios de A y B versus un comparador común. Para algunos ensayos se disponía de la odds ratio, y para otros de las diferencias medias (mean differences). 

Resultados

 En general, los riesgos relativos (relative risk) fueron los mismos para las comparaciones directas e indirectas (Figura 1). La mayoría de los resultados fueron similares en términos de efectos positivos, negativos o de no-efecto. En 32 de las 44 comparaciones, los resultados de la comparación indirecta fueron los mismos que los de la comparación directa.

Figura 1: Comparaciones indirectas y directas 
De las 12 comparaciones en las que existieron discrepancias: 
  • ocho tenían tamaños de muestra tan pequeños que hacían sospechosa cualquier conclusión,
  • dos presentaban cambios mínimos del intervalo de confianza a ambos lados del 1, lo que reflejaba cambios estadísticos más que conclusiones clínicas,
  • una estaba relacionada con el análisis de dosis diferentes,
  • una probablemente representaba una conclusión real diferente.
Mediante otros cálculos de la discrepancia, los autores sugieren que tres comparaciones podrían mostrar diferentes respuestas, aunque una estaba claramente relacionada con el análisis de dosis diferentes, y las otras dos podrían también tener dosis diferentes como factores de confusión. 

Comentario

 Aquí tenemos una respuesta clara a nuestro problema. Las comparaciones indirectas habitualmente se corresponden con las comparaciones directas. Los peligros radican en realizar comparaciones indebidas, es decir, emplear ensayos de poca calidad, con diferentes tipos de pacientes, con diferentes criterios de inclusión, con diferentes análisis de resultados, de duración diferente, o que comparan diferentes dosis. 

El factor crítico en muchos casos será la dosis o la intensidad de la intervención. Muchos meta-análisis asumen que diferentes dosis de medicamentos, diferentes intensidades de intervención, o diferentes situaciones clínicas pueden ser comparadas impunemente. Esto desafía a la lógica y a la experiencia, y además es una estupidez.

La conclusión principal es que, en ausencia de comparaciones directas a gran escala, los meta-análisis bien ejecutados de comparaciones indirectas son perfectamente aceptables, pero sólo si se comparan intervenciones similares, en pacientes similares, con análisis de resultados similares y realizados durante periodos de tiempo similares. De no ser así, se cometerán errores, y entonces deberíamos hablar de "mata-análisis" en lugar de "meta-análisis". 

Referencia:

  1. F Song et al. Validity of indirect comparison for estimating efficacy of competing interventions: empirical evidence from published meta-analyses. BMJ 2003; 326: 472-476.


Traducido por José Francisco García Gutiérrez. Salud Publica. Granada
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band110/b110-5.html
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