Mejorando - infarto agudo de miocardio |
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La gente se pregunta a menudo si la medicina
basada en la evidencia realmente funciona. Pregunta complicada por diferentes
razones. La cuestión tal y como se propone es confusa porque todos
utilizamos la evidencia de alguna forma. Quizás sería mejor
preguntarse si usar buenas evidencias es mejor que utilizar mala evidencia
o no evidencia. Filósofos, ya sean profesionales o amateurs podrían
dedicar años a esta cuestión antes de intentar una respuesta.
De nuevo, tendemos a pensar en la EBM como el resultado de una intervención concreta realizada habitualmente a través de una revisión sistemática (y probablemente alguna desde un metaanalisis), o con resultados de un ensayo clínico. Pero todavía la asistencia sanitaria es multidimensional y a menudo implica complejos paquetes de medidas y en las cuales una intervención concreta solo es una pequeña parte. En el número
100 de Bandolera se sacó a la luz un estudio en
South Derbyshire mostrando que en un periodo de cinco años, entre
1995 y 1999 la mortalidad a 30 días y a un año tras un infarto
de miocardio sufría reducciones año tras año a la
vez que se mejoraba la aplicación de tratamientos para los que había
una fuerte base de evidencia. Bandolera no había prestado
atención a un articulo americano mostrando las mismas cosas pero
durante un periodo de tiempo más prolongado [1].
EstudioLa revisión utilizó datos de varias fuentes, incluyendo estudios de población recogidos al menos durante 10 años para determinar cambios en el uso de diferentes terapias, metaanalisis de ensayos clínicos para estimar beneficio, e incidencia de infarto agudo de miocardio en los Estados Unidos a través de un listado de altas de pacientes. A partir de esta información se calculó la mortalidad a 30 días y la contribución a la misma de los diferentes tratamientos aplicados.ResultadosLos resultados principales se pueden ver en la Tabla 1. La incidencia de IAM ajustada por edad y sexo descendió entre 1975 y 1995 un 29% siendo la mayor parte de la misma en los años 90. Más gente tuvo hipertensión arterial. A lo largo del periodo, la media de edad de los infartados se elevó en cinco años y el número de mujeres creció un 7%.Tabla 1: principales cambios en la incidencia de IAM y en sus tratamientos en USA
La gravedad del infarto de miocardio parece haber descendido. Quizás sea debido a una mejor capacidad diagnóstica desde el punto de vista de la sensibilidad pero también indica que durante este periodo se han producido cambios en la población, sobre todo en lo referente a estilos de vida más saludables. Durante el periodo de estudio se observa
un incremento en el uso de tratamientos que claramente reducen la mortalidad
tras un infarto (Tabla 1). Por ejemplo, el uso de aspirina creció
desde un 5% en 1975 hasta un 75% en 1995. El resultado fue una disminución
de la mortalidad a 30 días de casi un 30% en 1975 a un 17% en 1995.
(Tabla 1, Figura 1). Se calculó que el mayor beneficio provenía
de la utilización de la aspirina (contribución de un 30%)
y de la trombolisis (15%).
Figura 1: Mortalidad a los 30 días tras IAM en USA, ajustado por edad y sexo
ComentarioEste estudio coincide con el de South Derbyshire, el cual comunicaba un 13% de mortalidad a los 30 días en 1999. Ambos estudios muestran un incremento en la utilización de intervenciones con una buena base de evidencia en un situación compleja y que unidas consiguen importantes reducciones de la mortalidad tras un ataque al corazón.El estudio americano también indica que la mejora en el diagnóstico contribuye aproximadamente en un 18% a reducir la mortalidad, sobre todo a través de la utilización de los test para enzimas cardiacas. Los nuevos y mejores test, actualmente ya en uso, ayudarán aún mas a mejorar la capacidad diagnóstica sobre infartos más pequeños y para los que se podrá prescribir el tratamiento más apropiado. Así mismo, es importante la contribución de estilos de vida más saludables. Menos ataques al corazón, y menos graves contribuyen a una menor mortalidad. Una vez más, aquí hay un área con una buena base de evidencia (basta consultar la sección en internet de Bandolier sobre hábitos de vida saludables). Una parte de la población americana ha captado el mensaje. En resumen, estamos ante una situación compleja y trasladar algo a la práctica puede ser complicado pero lo que está claro es que los estilos de vida, el diagnóstico y los tratamientos que utilizan criterios de buena evidencia parece que sí producen los beneficios esperados. Referencia:
url original: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band119/b119-3.html |
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