Mejorando los resultados quirúrgicos

Ocasionalmente a Bandolier le gusta mirar algo diferente. Un trabajo, marcadamente diferente, publicado en 2002, podría ser recibido como un nuevo punto de partida en el uso de la evidencia [1]. Este trabajo aplica la mejor evidencia a nuestro alcance a las intervenciones quirúrgicas, y no solamente diciendo que  hacer, sino cómo hacerlo. Reúne evidencia sobre medicina perioperatoria, realiza una revisión sistemática sobre estudios piloto y sugiere mecanismos de implementación.

Revisión de la evidencia

El trabajo tiene 144 referencias bibliográficas, muchas de ellas revisiones sistemáticas y meta-análisis en el área de la medicina perioperatoria. Aunque en algunos círculos, la cirugía, es considerada como una “zona libre de evidencia”, existe realmente un cuerpo de evidencia sólido, particularmente en el área de la medicina perioperatoria. La revisión de la evidencia (Figura 1) lo divide del siguiente modo:
 

• Periodo preoperatorio:  por ejemplo, el evitar el alcohol en el periodo preoperatorio, y el apoyo nutricional a pacientes desnutridos, son efectivos en la reducción de complicaciones. 
• Profilaxis antibiótica: aquí hay una buena base de evidencia, con numerosos meta-análisis, incluyendo la Cochrane Library. 
• Anestesia regional: la reducción de la respuesta de estrés quirúrgico disminuye el tono catabólico postoperatorio, y en algunas circunstancias el íleo postoperatorio. Otros procedimientos beneficiosos incluyen los bloqueos nerviosos y el uso de la infiltración de la herida con anestesia local. 
• Cirugía mínimamente invasiva. 
• Normotermia intraoperatoria. 
• Cuidados postoperatorios: incluyen el uso mínimo de los drenajes, la movilización, alimentación y sueño. 
• Profilaxis tromboembólica. 
• Control del dolor. 
• Profilaxis anti-naúseosa. 
• Administración postoperatoria de oxígeno. 
• Convalecencia 

Figura 1: Factores en la recuperación tras la cirugía
 
 

Revisión de estudios piloto 

Los autores nos proporcionan un resumen de resultados de programas de cirugía de corta estancia, muchos de los cuales son estudios pequeños, sin grupos aleatorios y de muy diferentes ámbitos. Como tal, debería considerarse inadecuado, si lo comparamos con una revisión basada solamente en estudios aleatorios. 

Por otro lado  tenemos que los programas de corta estancia redujeron la estancia postoperatoria entre un 60 y un 70%. Por ejemplo, dos series de casos de resecciones colorrectales por cirugía abierta y laparoscópica enviaron a los pacientes a su casa en 2 ó 3 días, en comparación con los 4 a 11 días de la cirugía tradicional, y además, con baja morbilidad en pacientes de  alto riesgo.

Haciéndolo 
Los programas de recuperación acelerada precisan colaboración multidisciplinaria y organización eficiente. Un simple bosquejo del proceso se muestra en el cuadro de mas abajo.  Los autores exponen principios conocidos de buen manejo (del tipo de conseguir que las cosas se hagan, no simple manejo clínico, o del tipo de evitar cosas que existen en la grandes organizaciones para evitar que se hagan las cosas).
 

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Pasos organizativos en la cirugía de corta estancia 

1. Desarrollar un  plan o vía crítica. 
2. Especificar planes de preparación preoperatoria 
3. Desarrollar programas de anestesia y analgesia 
4. Minimizar el estrés quirúrgico 
5. Ajustar los cuidados preoperatorios de acuerdo con estudios basados en la evidencia. 
6. Desarrollar programas de cuidados de enfermería postoperatorios.  
7. Determinar el seguimiento de los pacientes 
8. Desarrollar un programa de información al paciente 
9. Documentar los resultados, tabular problemas y satisfacción del paciente 
10. Revisar y mejorar el programa 

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Comentario

Esto no es un libro de “recetas de cocina” médico. No lo es tampoco el artículo completo. Pero, muchacho, te hace pensar. Este artículo en particular podría ser ampliado hasta constituir un libro, y cualquier editor avispado estaría dispuesto a conseguir la exclusiva de los autores. Hay muchas evidencias y mas en camino, con una cinta sin fin de revisiones sistemáticas en medicina perioperatoria, particularmente procedentes de Dinamarca y Suiza.

El artículo te hace pensar sobre investigación. No dice simplemente que necesitamos estudios aleatorios para comparar A con B. El problema es que, con paquetes complejos de cuidados, A raramente será A, y B raramente será B, porque estos paquetes cambiarán con las circunstancias locales. Por ello este tipo de estudios carecerán de aplicabilidad fuera de las circunstancias particulares en la que se realizaron. Puede que tengamos que  pensar mas en aplicar los principios de control de calidad industrial a la cirugía ( y otros cuidados). El que no sean  al azar, no quiere decir que no tengan que ser los mejores.

Leer este artículo es una forma estupenda de comenzar el nuevo año y de quitarse telarañas de encima. Nadie que esté implicado en la planificación de cuidados quirúrgicos, o servicios hospitalarios, o servicios de salud en general puede pasar sin leerlo. Puede proporcionarte un vistazo a un futuro que te llegará  pronto.

Bibliografía:

H Kehlet, DW Wilmore. Multimodal strategies to improve surgical outcomes. American Journal of Surgery 2002; 183: 630-641. (PDF)

Traducido por Guillermo Soler Dorda. Cirujano. Santander.
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band119/b119-5.html