Gestionar para marcar la diferencia

Antecedentes e intervención 
Resultados 
Comentario 
Hace diez años el primer número de Bandolera se ocupaba del asunto de llevar la investigación a la práctica, o GRiP (getting research into practice). Desde entonces, el abordaje de la gestión y la calidad de los servicios asistenciales ha pasado a ser un tema central para muchos servicios sanitarios. El problema es que la calidad es una cosa dificilísima de medir, y que los resultados rara vez se afectan por una única tecnología. La mayor parte de lo que hacemos es usar complejos paquetes de asistencia con muchas tecnologías. 

Las cosas mejoran, a pesar de todo. Bandolera 82, por ejemplo, mostró cómo se mejoró el lavado de manos en un hospital de Ginebra para reducir las infecciones hospitalarias. Bandolera 100 examinó mejoras en el tratamiento tras ataques cardíacos en South Derbyshire. Pero hay pocos informes de cambios globales del sistema que marquen una diferencia. Ahora tenemos uno [1] de la administración de Asuntos de Veteranos de USA que muestra que cambios importantes pueden producir diferencias importantes. 

Antecedentes e intervención 

Tras las críticas al servicio en los primeros años 90, la AV puso en marcha una profunda reestructuración de su sistema de asistencia sanitaria, dirigida a usar mejor la tecnología de la información, a la medición y divulgación del rendimiento, a la integración de los servicios y al reajuste de las políticas de pago. Los años 1994 y 1995 se usaron como basales, y el presente estudio [1] examinó un número de marcadores de calidad asistencial, a lo largo de los siguientes años, para investigar si la reestructuración marcó alguna diferencia. También examinó información comparable a nivel nacional del programa Medicare. 

Se eligieron indicadores de varias clases. En medicina preventiva incluían cribaje de cáncer y vacunaciones. La asistencia ambulatoria se examinó mirando la asistencia a diabéticos, por ejemplo, con exámenes oculares anuales o determinación de la hemoglobina glicosilada (HbA1c). Entre los indicadores de la asistencia hospitalaria estaban el uso de aspirina inmediatamente tras un ataque cardíaco y al alta, y el consejo dado en el hospital de abandono del tabaco. En total se usaron 17 indicadores. 

Resultados

Unos 48.000 pacientes se incluyeron en los años basales, y más pacientes en años sucesivos. El rendimiento de los 13 indicadores para los que había información de todos los años subió sustancialmente, con mejorías estadísticamente muy significativas en 12 de ellos. Ejemplos correspondientes a vacuna de la gripe y a cribaje de cáncer de mama y de cérvix se muestran en la Figura 1, y a diabetes ambulatoria y aspirina tras el alta después de ataque cardíaco en la Figura 2. 

Figura 1: Cambios en la asistencia sanitaria de la AV - 1

 

Figura 2: Cambios en la asistencia sanitaria de la AV - 2

 

Para 11 indicadores, la comparación con Medicare fue posible en los años 1997-1999 y 2000-2001. En cada caso la calidad fue mayor en la AV que en Medicare, a veces sustancialmente. 

Comentario

Desde luego, este tipo de estudios retrospectivos tienen toda clase de limitaciones. Podría ser que hubiera un cambio general en la asistencia sanitaria en USA, y que la mejoría en la AV simplemente refleje este cambio. La comparación con Medicare implica que no fue el caso. Puede haber habido diferencias muestrales, o diferencias en la estructura etárea, aunque es improbable. Y quizá los indicadores elegidos eran, simplemente, objetivos fáciles. 

La razón más probable para el cambio fue la reorganización operativa y la implementación de principios de gestión de calidad dentro de la AV. Así, los contratos por rendimiento hacían a los gestores responsables de alcanzar los objetivos de mejora, con la recogida y monitorización de la información a cargo de una agencia independiente, y hecha pública. Esto fue posible institucionalizando un sistema de historias médicas electrónico, amplio e integrado. No se mencionaban tablas clasificatorias, puntuaciones estrella, despidos, ni supervisión política directa, aunque aparentemente los miembros del Congreso se mantenían atentos a los progresos. 

Hay lecciones aquí. La más importante es el conocimiento de que es posible hacer grandes cambios en sistemas asistenciales complejos en un tiempo relativamente corto y en unas cuantas áreas a la vez. Tiene interés el informe de los autores de que el presupuesto de la AV se mantuvo "esencialmente plano" entre 1995 y 2000, mientras que el número de pacientes aumentó un 40%. Para darnos que pensar a todos, y la esperanza de que al menos una organización haya visto beneficio. Lo que no se dice en el informe es el dolor que se necesitó dentro de la organización para lograrlo. 

Referencia:

  1. AK Jha et al. Effect of the transformation of the Veterans Affairs health care system on the quality of care. New England Journal of Medicine 2003; 348: 2218-2227. 
Traducido por Felipe Aizpuru. Salud Pública. Vitoria-Gasteiz

url orginal http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band120/b120-2.html