Bajando el colesterol con estatinas

Revisión sistemática
Resultados
Comentario
Las prescripciones de hipocolesterolemiantes se han multiplicado por siete en los últimos 7 años en Gran Bretaña, y las estatinas representan el 92% de las prescripciones y el 95% del coste (unos 350 millones de libras en el año 2001). Simvastatina (43%) y atorvastatina (32%) son las más frecuentemente prescritas. Los supuestos beneficios a largo plazo serían la disminución de infartos y apoplejías, y la nueva sección sobre Estatinas de Bandolier ha resumido la evidencia sobre beneficios y perjuicios de las estatinas. ¿Qué tal si nos fijamos en la dosis más adecuada para disminuir la hiperlipidemia en ensayos clínicos a largo plazo?. Una nueva revisión sistemática[1] nos da la respuesta.

La revisión sistemática

Se realizó una búsqueda bibliográfica hasta Septiembre del 2001 en la Cochrane Library y en PubMed, para ensayos clínicos a doble ciego, aleatorizados que buscaran evaluar el efecto de las estatinas sobre el colesterol en pacientes con hipercolesterolemia. También se estableció contacto con las compañías farmacéuticas que se sabía que fabricaban estatinas a fin de encontrar más referencias. Se revisaron además las bibliografías de los ensayos clínicos hallados y de las revisiones obtenidas, para identificar más estudios. 

Los ensayos clínicos incluidos eran aleatorizados y a doble ciego, y al menos tenían dos grupos de tratamiento (ya placebo, ya dosis diferentes de una misma estatina, ya diferentes tratamientos), los pacientes tenían una media de colesterol total de al menos 5,0 mmol/L (190 mg/dl) al inicio y daban datos de la colesterolemia inicial de los indivíduos y datos de resultados para colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos. Sólo se incluyó a aquellos estudios que tenían una duración de tres meses o más, puesto que menos de tres meses se considera que dificilmente producirán una información adecuada sobre la disminución de la colesterolemia con estatinas a largo plazo. 

Se excluyeron los estudios sin información sobre la situación inicial de los pacientes, así como aquellos con menos de 20 pacientes por grupo de tratamiento. También se excluyeron aquellos estudios con concentración inicial de colesterol total menor de 5,0mmol/L, combinaciones de estatinas con otros fármacos, ensayos clínicos con pacientes afectos de hipercolesterolemia familiar, diabetes mellitus, patología renal o hepática, o ensayos cuyos pacientes fueron aleatorizados para el tratamiento con estatinas en las primeras 24 horas posteriores a procedimientos tales como angioplastia o cirugía cardiaca.

El resultado principal que fue tenido en cuenta era la diferencia de la media respecto a la situación basal para colesterol total , HDL, LDL triglicéridos, o la existencia de datos que permitieran su cálculo. Esta diferencia se aceptaba como valor absoluto o porcentual.

Resultados

Se consiguieron 44 revisiones y 509 resúmenes considerados  como potenciales ensayos clínicos aleatorizados. De éstos se excluyeron 418, mayormente por tener una duración menor de 12 semanas, no ser a doble ciego, tener menos de 20 pacientes por grupo o estar duplicados. Noventa y un ensayos cumplieron los criterios de inclusión y se introdujeron en el análisis, representando a 43.404 pacientes con estatinas y 25.081 con placebo. En la mayoría de estudios la concentración media de colesterol estaba entre 6,5 y 7,8 mmol/L.

La mayoría de la información disponible sobre los pacientes era de estudios sobre lovastatina, pravastatina y simvastatina, principalmente a causa de la publicación de grandes ensayos clínicos a largo plazo. Menos información se dispuso sobre atorvastatina, cerivastatina, fluvastatina y rosuvastatina. Las dosis más habitualmente usadas eran las de atorvastatina 10mg, fluvastatina 40 mg, lovastatina 40 mg, pravastatina 40 mg y simvastatina 40 mg. Se incluyó también información sobre rosuvastatina a 5 y 10 mg dado que el número de pacientes de cada uno era casi idéntico.

Ni la duración del estudio menos de 12 semanas, ni la concentración de colesterol inicial, ni el uso de placebo o fármaco control activo, ni la inclusión o exclusión de ensayos clínicos de gran tamaño de muestra tienen ningún efecto sobre la capacidad de modificación del perfil lipídico. La capacidad hipocolesterolémica de las estatinas no se vio afectada por la dosis usada ni por el hecho de usar dosis fija o titularla según el resultado. La Figura 1 ilustra esta afirmación para la estatina con mayor información existente, la sinvastatina. 

Figura 1: Porcentaje de cambio en el LDL-colesterol respecto a la situación inicial con diferentes dosis de sinvastatina. 

 

La capacidad de bajar el colesterol de la mayoría de dosis más habitualmente utilizadas variaba según la estatina. La Figura 2 muestra la media porcentual de reducción del colesterol total, y la Figura 3 muestra lo mismo para el LDL colesterol. En ambos casos el orden de las estatinas es el mismo y la mayor reducción se consigue con rosuvastatina a dosis de 5 y 10 mg y las dos estatinas más prescritas se situaban or delante de todas las estatinas.
 

Figura 2: Cambio porcentual del colesterol total, respecto a la situación inicial (número de sujetos).

 

 
 
 

Figura 3: Cambio porcentual en el LDL-colesterol respecto a la situación inicial (número de sujetos).

 

 
 
 
 
 


 

El porcentaje de abandonos por cualquier causa fue de alrededor del 10% y el abandono por efectos adversos fue de un 4%, sin diferencias importantes entre estatinas.

Comentario

¿Cuál es el mensaje práctico?. Uno es que en la Gran Bretaña, y probablemente en muchos otros lugares, la prescripción de estatinas se ha basado en la evidencia, pues las más usadas (atorvastatina 10mg y sinvastatina 40mg) son las estatinas con mayor impacto en la disminución del colesterol. Este resultado es alentador. Rosuvastatina, con menos información, parece tener incluso más capacidad de abrirse paso en dosis de 5 y 10 mg. Deberíamos valorar el realizar actividades sobre el tema, teniendo en cuenta que la discusión sobre la disminución del colesterol con estatinas continuará en un futuro.

Por otro lado, es sorprendente que para rosuvastatina y atorvastatina sólo hay información de unos 1000 pacientes, frente a los 11.000 para sinvastatina. El efecto de disminución del colesterol para atorvastatina en el estudio de gran muestra llamado ASCOT [2] concuerda con el meta-análisis.

Quizá lo más sorprendente es la falta de intensidad de respuesta ligada a la dosis en estudios a más largo plazo. Law y cols [3] analizaron ensayos de dos a 6 semanas de duración por fármaco y dosis en unos 25.000 pacientes con estatinas y hallaron una buena relación dosis-respuesta para todas ellas. Este nuevo meta-análisis [1] contiene datos de unos 68.000 pacientes, pero en estudios de 12 o más semanas. Esto reflejaría mejor el uso a largo plazo de las estatinas, pero abre la duda sobre cuanto tiempo debe mantenerse una estatina antes de cambiar la dosis o el fármaco. Bandolier no ha encontrado estudios ni artículos que examinaran la duración necesaria para alcanzar una máxima reducción del colesterol.

Referencias:

  1. JE Edwards, RA Moore. Statins in hypercholesterolaemia: A dose-specific meta-analysis of lipid changes in randomised, double blind trials. BMC Family Practice 2003, 4:18.
  2. PS Sever et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised trial. Lancet 2003; 361: 1149-1158.
  3. MR Law et al. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: 1423-1429.
Traducido por Pascual Solanas Médico de familia. Gerona.
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band121/b121-2.html