Péptido natriurético tipo B (BNP) en la Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC)

Comentario 

Las pruebas diagnósticas son un problema. La explosión de substancias capaces de influir en el funcionamiento celular parece estar incrementándose de forma inexorable. Cuando aprendemos como medirlas, vemos que muchas de estas substancias pueden encontrarse en fluidos corporales, como sangre, orina, o líquido cefalorraquídeo. Y dado que pueden medirse, la gente las mide. E inevitablemente encuentran que las concentraciones son más altas en unas personas que en otras, quizás en personas con afecciones diferentes, y así nace una prueba diagnóstica. 

Las pruebas diagnósticas recién nacidas son criaturas débiles y poco convincentes. Se habrán probado en unas pocas personas seleccionadas, a menudo comparan en el laboratorio personas que presentan la condición más desarrollada con jovenzuelos saludables. Un ligero retoque en la presentación y la prueba débil y poco convincente comienza a clamar en la literatura, y es la última moda. 

Esto es exagerar un poco, pero ciertamente es el caso en que saber en quien aplicar una nueva prueba diagnóstica es difícil y su interpretación dudosa. ¿Dónde estamos con respecto al péptido natriurético tipo B (BNP), el nuevo neonato para ser utilizado en la insuficiencia cardiaca? Afortunadamente ya tenemos dos revisiones sistemáticas [1 2] para ayudarnos, y su mensaje subyacente es que la prueba puede ser útil, pero que necesitamos estrategias para utilizarlo adecuadamente

Antecedentes

El BNP es una neurohormona cardiaca que se segrega en los ventrículos, aunque también se segrega un poco en el tejido auricular, como respuesta a la dilatación volumétrica y a la sobrecarga de presión,. El gen que expresa el BNP aumenta rápidamente en respuesta a dichos estímulos. El BNP es un péptido de 32 aminoácidos, y se mide utilizando el N-terminal, y los ensayos generalmente miden ambos: el BNP intacto y N-terminal, y hay dudas sobre si medir ambos o cual de ellos es mejor. 

BNP para el diagnóstico de ICC

Cuatro estudios de calidad razonable han comparado las mediciones de BNP con el ecocardiograma como diagnóstico de referencia estándar, en pacientes con insuficiencia cardiaca grado I-IV ( según clasificación de la NYHA: New York Heart Association), utilizando un comparación ciega independiente. Aproximadamente se estudiaron 2200 pacientes, y el grupo más numeroso de pacientes (casi 1600) correspondía a pacientes aquejados de disnea atendidos en urgencias. Algunos de los estudios utilizaban la prueba del BNP en el punto de atención. 

En el estudio más grande, aproximadamente la mitad (49%) no tenían insuficiencia cardiaca congestiva, y la mayor parte tenían los niveles de BNP inferiores a 100 ng/L. En aquellos con insuficiencia cardiaca, las concentraciones aumentaban según la severidad (Tabla 1). Atención a la grandes desviaciones estándar que se aprecian en la Tabla I, lo que indica una gran variabilidad.

Tabla 1; Concentraciones de BNP y aumento de la severidad de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
Clasificación NYHA
Media ± desviación estándar (ng/L)
I
240 ± 290
II
390 ± 370
III
640 ± 450
IV
820 ± 440
La Tabla 2 muestra el rendimiento diagnóstico en los cuatro estudios. Las razones positivas de probabilidad eran tan altas como 40 y tan bajas como 4. Aún así, una razón de probabilidad de 4 para una prueba positiva, partiendo de una prevalencia del 50%, produciría una probabilidad post-test de un 80%, y una razón de probabilidad de una prueba negativa de 0.,1, una probabilidad post-test de un 8%. En la Figura I1 y utilizando un punto de corte de 80 ng/L se muestran las frecuencias de los peores resultados del mayor estudio realizado. Por debajo de un umbral de 50 ng/L, el 96% de los resultados habrían predicho correctamente que un paciente no tenía insuficiencia cardiaca congestiva y descartadoefectivamente dicho diagnóstico. 

Tabla 2: Características del test de BNP en 4 estudios diferentes.

Estudio Pacientes Dintel de BNP ng/L Sensibilidad % Especificidad % Razón de probabilidad positiva
1 122 76 97 84 6
2 250 80 98 92 12
3 1586 80 93 74 4
4 321 94 86 98 43

Figura 1: Características del test de BNP aplicado hipotéticamente a 1000 personas atendidas en urgencias con disnea y sospecha de ICC.

 

 


BNP para el pronóstico 

Dos estudios de calidad razonable demostraron que concentraciones más bajas de BNP se correlacionaban con mejores resultados y valores más altos con peores resultados

BNP para el seguimiento 

Dos estudios pequeños sugirieron que un mejor tratamiento disminuye los niveles de BNP, y que la terapia guiada por BNP reduce significativamente los casos de muerte cardiovascular, ingresos o atención ambulatoria. 

Comentario 

Un lector que quería saber si esta prueba era útil en atención primaria, alertó a Bandolera de la cuestión del BNP. La respuesta directa tal como esté el asunto no es una respuesta satisfactoria, más allá de la manida afirmación de que no hay suficiente evidencia. Pero una prueba es solo una táctica. Lo que se echa en falta es una estrategia. 

Las dos revisiones sistemáticas son increíblemente útiles para exponer los antecedentes. Ambas indican sus orígenes, una de un departamento de medicina familiar y comunitaria [1], y la otra de un centro de la investigación cardiovascular [2]. Las dos son positivas, y la evidencia acerca del BNP como marcador de insuficiencia cardiaca es buena, dentro de sus límites. Pero hay interrogantes. Por ejemplo, ¿Es posible que la prueba se realice en las consultas de atención primaria que es donde un paciente acude en primer lugar? Es muy poco probable en la mayoría de los sitios. Con mayor probabilidad se utilizará en consultas o urgencias hospitalarias, pero incluso aquí se necesitará de una estrecha colaboración entre médicos y laboratorio.

Ambas revisiones nos dicen cuan difícil es diagnosticar la insuficiencia cardiaca, y dan referencias para demostrarlo. Sugieren estrategias que comprenden el examen clínico, RX y medidas de BNP, y hacen hincapié en otros procesos pueden aumentar el BNP, tales como el infarto de miocardio, hipertrofia ventricular, cardiomiopatía, cáncer de pulmón, embolismo pulmonar, fallo renal y EPOC. Podemos predecir que el BNP no es el santo grial de las pruebas, pero que probablemente va a ser útil. El desafío es entender cómo. 

Y una posdata rápida. Corren rumores sobre el empleo de dicha prueba para detectar la insuficiencia cardiaca. Nadie lo ha probado todavía y será problemático.

Bibliografía:

  1. R Cardarelli, TG Lumicao. B-type natriuretic peptide: a review of its diagnostic, prognostic, and therapeutic monitoring value in heart failure for primary care physicians. Journal of the American Board of Family Practice 2003; 16: 327-333. 
  2. JA de Lemos et al. B-type natriuretic peptide in cardiac disease. Lancet 2003; 362: 316-322. 
* Nota de los traductores: Se han respetado los acrónimos en lengua inglesa de utilización habitual: BNP ( sobre el que versa el artículo), NYHA. 

Traducido por Javier Gost Garde y Eduardo Layana Echezuri. Medicina Preventiva y Gestión de Calidad. Navarra.

url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band121/b121-6.html