El problema con los AINES es que, a pesar de su efectividad en el tratamiento de muchos tipos de dolor agudo y crónico, continuamos descubrirendo que son potencialmente dañinos con muchos efectos adversos. Están implicados en fallo renal, insuficiencia cardíaca congestiva y sangrado en el estómago y duodeno y ahora tenemos otra historia acerca de daño intestinal adicional.
En la década de los 90 se demostró utilizando células blancas marcadas con iodo radiactivo que la excreción fecal de estas células ( un marcados de inflamación intestinal) se incremetaba con la utilización de AINES por vía oral.. La calciprotectina, una proteinas que se une al calcio que se encuentra en los granulocitos, monocitos y macrófagos y que resiste la degradación fecal puede utilizarse también como marcador. La utilización de este test en 312 pacientes que tomaban AINES mostraba que el 44% presentaba unas concentraciones de caciprotectina elevadas, tal como se demostraba en los estudios con iodo radioactivo. [1].
La endoscopia mediante cápsula es una técnica que permite la visualización directa de la mucosa intestinal y estas imágenes pueden ser capturadas mediante vídeo. Así el daño intestinal puede observarse directamente. Tres nuevos estudios demuestran el daño intestinal con AINES mediante esta técnica.
Un grupo de hombres y mujeres sanos entre 18 y 7o años que se encontraban tomando AINES durante al menos tres meses por artritis fueron comparados con controles que no utiizaban AINES. Se permitió el uso regular de antagonistas de la histamina o inhibidores de la bomba de protones, así como dosis bajas de aspirina.
Tas un periodo de ocho horas de ayuno la cápsula fue ingerida. Dos observadores ciegos acerca del grupo revisaron de forma independiente el video capturado, buscando daño en la mucosa desde el momento que la cápsula atravesaba el píloro. Los resultados se categorizaron como normales, manchas rojas, pequeñas erosiones, grandes eosiones o úlceras, utilizando definiciones previas.
Se reclutaron 21 usuarios de AINES y 20 controles, con un predominio de varones y una edad media de 50 años. Dos sujetos del grupo control mostaban signos ligeros de daño (Tabla 1). Quince usuarios de AINS mostraban daño (71%) y en cinco (24%) el daño fue severo.
| Manchas rojas | ||
| Erosiones | ||
| Erosion amplia/ulcera | ||
| Total (%) |
En este estudio un grupo de 40 voluntarios sanos que no se encontraban consumiendo aspirina o AINES fueron evaluados mediante el test de la caciprotectina fecal y videoendoscopia. Entonces se les administró 150 mgrs de diclofenac de liberación prolongada y 40 miligramos de omeprazol durante dos semanas y entonces se repitió el test de la calciprotectina y el examen mediante videoendoscopia. Las imagenes fueron revisadas de forma independiente por tres gasteoeneterólogos ciegos acerca de la identidad y del tratamiento. En este caso el daño fue puntuado como pliegues enrjecidos con eritema, área de erosión con pérdida de la arquitectura villosa, manchas rojas, rupturas de la mucosa, sangre sin lesión visualizada y otras lesiones.
Los voluntarios eran 23 hombres y 17 mujeres entre 21 y 60 a<ños de edad. No presentaban lesiones inicialmente, pero 27 (68%) presentaron alguna patología tras la toma de 150 mgrs de diiclofenac mas omeprazol y 15 ( 38%) presentaban más de un tipo de lesion. Ruptiuas de la mucosa se observaron en 16 y sangre en tres. 30 ( 75%) presentaba unos niveles de calprotectina fecal por encima de limite superior de la normalidad cuando tomaban diclofenac más ompeprazol en comparación con cinco ( 13%) antes, 36 mostraron un aumento de calprotectina fecal con diclofenac.
Un ensayo randomizado y ciego (triple ciego) examinó los efectos del placebo, celecobix 400 mgrs/día, y naproxeno 1000 mgrs/día más 20 mgrs de omeprazol en voluntarios sanos. Los voluntarios de 18-70 años de edad, no consumían previamente AINES o aspirina y fueron examinados mediante cápsula endoscópica y los que no presentaban alteraciones de la mucosa fueron randomizados. Tras dos semanas de tratamiento la endoscopia fue repetida. La revisión de las imágenes fue ciega y se catalogaron según una puntuación establecida.
La edad promedio de los voluntarios era de 33 años, y el 40% eran hombres. Los números para las imágenes randomizadas fueron 113 con placebo, 115 con celecobix y 111 con naproxeno/omprazol.
Los volunatarios con naproxeno presentan un aumento significativo de rupturas de mucosa con naproxeno( 55%) que con celecobix ( 16%) que con placebo (7%).( Figura 1). No sólo había más pacientes con pequeñas rupturas de la mucosa sino que también había más pacientes con lesiones de cualquier naturaleza con naproxeo/omprazol que con celecobix y menos aún con placebo.(Tabla 2). El número de ocasiones en que se encontró sangre sin lesión fue el mismo en los pacientes del grupo del naproxeno que el del celecobix.
Los estudios con endoscopia por cápsula están confirmando lo que los estudios iniciales habían sugerido, que los AINES se asocian con una alta prevalencia de daño en en intestino. Las implicaciones clínicas son que el paciente puede sangrar por intestino delgado, perder proteínas y desarrollar anemia. La anemia se asocia con la utilización de AINEs, aunque en este caso los estudios son menos contundentes.
La implicación de cada un de las varias lesiones encontradas por el gastroenterologo está, sin embargo, menos que clara ( se sobreentiende que está menos clara para Bandolera, no necesariamente para el gastroenterólogo), aunque la prevalencia sea alta. Está claro también que los inhibidores de la bomba deprotones no reducen esta prevalencia, y probablmente tienen pocos efectos más allá del estómago. El Celecobix, y probablmente otros coxibs también, reducen el problema sustancialmente, quizá por el 80-90%, pero no lo eliminan del todo.
A bandolera le preocupa la anemia relacionada con los AINEs. Un reciente ensayo aleatorizado comparando diclofenac oral con el tópico [5] demuestra que el 10% de lospacientes con artritis de rodilla con diclofenac oral desarrollan anemia en 12 semanas de tratamiento, mucho más que con diclofenac tópico. Hay muchos problemas sin resolver en la anemia del anciano ( Bandolier 137) que padecen artritis con mucha mayor frecuencia y consumen más AINEs. Mucha materia en que pensar aquí.