¿Sed Quis Custodiet Ipsos Custodes? |
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“¿Quien vigilara a los vigilantes?” es la traducción de esta
cita de las Sátiras de Juvenal. Viene a cuento por un sesudo articulo
de Neville Goodman [1] quien se pregunta “¿quien cuestionara la medicina
basada en la evidencia?" Goodman esta preocupado por que la Medicina Basada
en la Evidencia (MBE) esta en peligro de convertirse en una inatacable
ortodoxia, si sigue su propio programa político.
Son palabras duras, pero posiblemente acertadas. La idea que subyace
es que hay un desacuerdo ideológico sobre la MBE y que probablemente,
no haya evidencia de que la MBE aporte mejor atención médica que lo que,
llamesmolo como se quiera, hubiéramos hecho antes.
Motivos del mundo realLa mayoría de nosotros vivimos en un mundo real donde estos arcanos argumentos tienen poco valor. Lo que necesitamos son instrumentos que nos ayuden a hacer nuestro trabajo mejor, más rápido, y más barato (probablemente en este orden). Queremos una especie de Santísima Trinidad compuesta de evidencias de efectividad, valoración del dinero y mejora de la calidad.¿Puede la Evidencia ayudarnos o debemos abstenernos de cualquier cosa que se llame MBE porque ya en si misma tiene problemas?. Cuando la MBE se definió, se hizo como: [2] “Medicina basada en la evidencia es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones en el cuidado de los pacientes”. No hay nada de malo en ello. Así, enunciado de una manera ligeramente diferente, es como empieza el artículo de Goodman. No es el uso de evidencia per se lo que irrita a Goodman sino el significado especial que se otorga a las revisiones sistemáticas o los meta-análisis, como si tuvieran un poder mágico. Conocimiento por capasLos meta-análisis no siempre coinciden. Este número de Bandolier repasa algunos de estos desacuerdos en la reducción del colesterol. Pero resulta que los meta-análisis generalmente si que coinciden, y en la mayor parte de los que no están de acuerdo, se observa la inclusión de ensayos no aleatorizados, en absoluto recomendables para ensayos terapéuticos, a no ser que sea la única información que se posea.Así en este número tenemos un meta-análisis sobre el uso profiláctico de antibióticos tras fractura de la base del cráneo. Solo dos de los doce estudios incluidos eran aleatorizados, siendo además pequeños. Parece por tanto que el grueso de la información en el mundo procede de estudios no aleatorizados. Ud. tiene que tomar la decisión, bien para que sea la política oficial de su institución, o bien para este paciente particular, de prescribir antibióticos profilácticos contra una posible meningitis. Es necesario plantear un equilibrio entre el beneficio y el perjuicio. ¿Lo tomas (porque es la única información que hay) o lo dejas?. ¿Algún truco?: utilizar solo estudios aleatorizados tiene sentido cuando tengas muchos. Puede que no tenga sentido cuando haya pocos o ninguno, y sobre todo cuando todos dicen lo mismo. Tenerlos en forma de meta-análisis es mejor que ignorar dónde está la evidencia, pero esto no hace que la utilización de dicho conocimiento sea más fácil. Es la diferencia entre una regla de actuación y un instrumento. Y si Ud. quiere intentar hacer una práctica diferente va a encontrar todavía menos evidencias de las que supone. Observe sino la revisión del libro del programa PACE (Promoting Action on Clinical Effectivenes). No hay ni un solo ensayo clínico aleatorizado; solo buenos ejemplos de cómo lo han hecho otros. Aun así esto es evidencia también, nada más que de distinto tipo, con un peso diferente, y para usarse de manera diferenciada. Banderines y pedruscosMiramos a la bola de cristal de la evidencia en relación con las caídas y fracturas de cadera. Se requieren diferentes tipos de evidencias que incluyan modelos de atención a las necesidades sanitarias en el futuro. Lo que necesitamos hacer es verificar la evidencia sobre riesgos, intentar figurarnos quién tiene más riesgo de caída o fractura y ensayar las diferentes vías que se han mostrado (con varios tipos de evidencia) efectivas en la prevención de caídas y fracturas.Acuerdo finalEstos comentarios no tratan de desacreditar las críticas de Goodman. Bandolier está de acuerdo con la mayoría de sus planteamientos. En el diccionario Oxford “cartel” se describe como “ un convenio entre empresas comerciales para controlar la producción, venta, precios etc. y evitar la mutua competencia". Existe la sospecha de la existencia de un “cartel” de la MBE, que gusta solo de las cosas a su manera y donde las discrepancias se suprimen. Esto estaría mal si fuera cierto. Solo intentando hacer las cosas de distinta manera es como llegamos a apreciar que lo que eran rocas antaño son arenas hogaño. Lo que necesitamos es más meta-análisis y más discrepancias de tipo constructivo. No hay nada de malo, y todo va bien, con un mucho de crítica y un periódico cambio (o revisión) de los vigilantes.Bibliografía:
2. DL Sackett et al. Evidence-based medicine – what it is and what it isn’t. BMJ 1996 312: 71-2 y en http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ebmisisnt.html url original: http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier/band66/b66-1.html |
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