Analgesia epidural y parto
Revisión
Resultados
Comentario


Una revisión sobre el efecto de la analgesia epidural y la tasa de cesáreas que se presentó en Bandolier 34 concluía, a partir de dos ensayos clinicos aleatorios y cuatro estudios sin aleatorización, que la analgesia epidural incrementa la tasa de cesáreas. Una nueva revisión [1], con muchos mas datos de estudios aleatorios mas amplios no solo lleva a la conclusión razonable de que la tasa de cesáreas no se afecta, comparada con opioides parenterales, sino que tambien aporta muchos datos secundarios utiles sobre resultados neonatales y maternos. 

Revisión


La revisión tuvo una minuciosa estrategia de búsqueda de estudios aleatorizados comparando analgesia epidural con opioides parenterales. Se usó MEDLINE, las bases de datos Cochrane y búsqueda manual en revistas no catalogadas y resúmenes de congresos. Se obtuvo información de los autores de los resúmenes y artículos cuando fue necesario. El resultados primario que se estudio fue la tasa de cesáreas. Hubo un gran número de resultados secundarios analizados. 

Resultados


Diez estudios cumplieron los criterios de inclusión, con 1614 pacientes nulíparas y 755 multíparas aleatorizadas. Todos menos un estudio proporcionaron información sobre la base de intención de tratar. El opioide parenteral predominante fue la petidina (meperidina) administrada por inyección intramuscular o intravenosa; un estudio uso fentanilo intravenoso y otro butorfanol intravenoso. La tasa de cesáreas fue 8,2 % con analgesia epidural y 5,6 % con opioide parenteral (Figura) No encontraron diferencias significativas usando un modelo de efectos aleatorios para odds ratios. La implicación es que puede haber una cesárea adicional por cada 40 mujeres tratadas con analgesia epidural en lugar de opioides parenterales. La tasa de cesáreas no fue diferente con analgesia epidural u opioide parenteral para las mujeres nulíparas (aproximadamente 8 %) o las multíparas (aproximadamente 2,5 %).

Figura: Proporción de cesáreas con analgesia epidural y opioide parenteral. Cada punto es un ensayo (los círculos negros son ensayos en  la revision previa) 
Tasa de cesareas con epidural

Tasa de cesareas con opiaceos
Hubo un numero de resultados secundarios analizados para las madres y los bebés (Tabla). Para las madres, los resultados de la analgesia epidural fueron menos dolor en el primer y segundo estadíos del parto, y menor grado de insatisfación. Sin embargo, el costo fue un mayor porcentaje de partos instrumentados, partos mas largos, más uso de oxitocina y mas episodios de hipotensión y aumento de temperatura. Para los recien nacidos, los resultados de la analgesia epidural fueron menos niños con puntuación de APGAR baja o con pH umbilical bajo y menos niños necesitaron naloxona.
 
Resultados maternales
Estudios/ Pacientes
Resultados: NNT o NNH (IC 95%)

Mejores resultados con epidural
Dolor en el primer estadío del parto
6 / 2031
 Media 40 mm menor con epidural (IC 95% 38 to 42 mm) sobre una escala de 100 mm
Dolor en el segundo estadío del parto
5 / 1062
 Media 29 mm menor con epidural (IC 95% 21 to 38 mm) sobre una escala de 100 mm
Insatisfacción
5 / 1581
 15% con analgesia epidural, 43% opioide parenteral. NNT 3.6 (3.1 a 4.3)

Peores resultados con analgesia epidural 
Parto instrumental
9 / 2319
 15% con analgesia epidural, 9% con opioide parenteral. NNH 15 (11 a 26)
Duración del primer estadío del parto
5 / 1079
 Media 42 minutos mas largo con analgesia epidural (IC 95% 17-68 minutos)
Duración del segundo estadío del parto
6 / 1190
 Media 14 minutos mas largo con analgesia epidural (IC 95% 5-23 minutos)
Uso de oxitocina tras la analgesia
4 / 1001
 45% con analgesia epidural, 32% con opioide parenteral. NNH 7.9 (5.4 a 15)
Temperatura >38ºC 
2 / 1371
 23% con analgesia epidural, 5% con opioide parenteral. NNH 5.6 (4.7 a 7.0)
Hipotensión
3 / 1684
 37% con analgesia epidural, 0% con opioide parenteral. NNH 2.7 (2.5 a 3.0)

Sin diferencias entre analgesia epidural y opioide parenteral 
Nauseas
5 / 835
 7% con analgesia epidural, 6% con opioide parenteral. Diferencias no significativas.
Parto instrumental por distocia
2 / 211
 12% con analgesia epidural, 17% con opioide parenteral. Diferencias no significativas.
Resultados neonatales
Estudios/ Pacientes
Resultados:
NNT (IC 95%)

Mejores resultados con analgesia epidural 
APGAR <7 a 1 minuto
6 / 2015
 1% con analgesia epidural, 2% con opioide parenteral. NNT 68 (40 a 231)
APGAR <7 a los 5 minutos
7/ 2176
 4% con analgesia epidural, 7% con opioide parenteral. NNT 35 (21 a 112)
pH en arteria umbilical bajo
6 / 2034
 14% con analgesia epidural, 17% con opioide parenteral. NNT 27 (15 a 220)
Necesidad de naloxona en el recién nacido
2/ 815
 1% con analgesia epidural, 3% con opioide parenteral. NNT 37 (22 a135)

Sin diferencias entre analgesia epidural y opioide parenteral 
Frecuencia cardiaca fetal anormal, o meconio intraparto
3 / 1126
 19% con analgesia epidural, 20% con opioide parenteral. Diferencias no significativas
Asfixia severa (pH en arteria umbilical <6.99)
5 / 1715
 <1% en ambas. Diferencias no significativas

Comentario

El grueso de la información de esta revisión se publicó después de que se tratara el tema en Bandolier 34
(publicado en 1994). En el momento actual hay información sobre 10 veces mas de pacientes aleatorizados que en la revisión previa. Se muestra claramente que los ensayos previos sobrestimaban la proporción de cesáreas con analgesia epidural en el parto. 

Referencia:

1. SH Helpern et al. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labour. JAMA 1998 280: 2105-10.
Traducido por Isabel Fernádez Fernández 
url original: http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier/band68/b68-7

Articulo anterior o siguiente en este numero