Evidencia sobre el zanamivir (Relenza)

El Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) ha emitido una recomendación al Sistema Nacional de Salud Británico (NHS) sobre el uso del zanamivir en el tratamiento de la gripe. Así mismo, ha publicado en su web en Internet (http://www.nice.org.uk) un resumen sobre la evidencia utilizada para tomar su decisión  (http://www.nice.org.uk/appraisals/appraisals.htm).

Búsqueda

El NICE realizó una amplia búsqueda y examinó los estudios randomizados que comparaban al zanamivir con placebo o con el tratamiento actual en adultos con infección por el virus influenza A o B. Fueron excluidos los estudios dirigidos a profilaxis, los que no utilizaron las dosis o formulaciones autorizadas para este fármaco o los estudios en los que la infección por gripe se indujo de forma experimental.

En total quedaron tres estudios, uno de los cuales está publicado de forma completa [1]. Estos tres estudios incluyeron 813 pacientes a los que se les administró zanamivir y 775 a los que se les dio un placebo. 217 pacientes eran población de alto riesgo (pacientes con patologías respiratorias crónicas, alteraciones metabólicas o cardiovasculares, inmunocomprometidos o mayores de 65 años). Otro estudio [2] no fue incluido aunque las razones para su exclusión, a la hora de escribir este artículo, no estaban muy claras.

Variables de resultado (Outcomes) 

La variable principal de resultado fue el tiempo necesario para aliviar los síntomas. Una variable secundaria fue el número de pacientes con complicaciones, normalmente alteraciones pulmonares que incluyeron bronquitis, neumonía e infecciones pulmonares, aunque no están descritas con detalle.

Resultados

De forma global, el 73 % de los pacientes tuvieron una infección gripal confirmada por las pruebas de laboratorio. La mediana de la reducción en el número de días de enfermedad fue de un día para todos los pacientes (Tabla 1). Fue de 1.5 días (entre 1 y 2 días con un IC del 95%) en los pacientes con una gripe confirmada en laboratorio y de 2.5 días en los pacientes pertenecientes al grupo de alto riesgo, aunque en este último caso no fue estadísticamente mejor que en el grupo placebo. En el ensayo excluido por la NICE [2] (Tabla 1) se observó una reducción similar

Tabla 1. Análisis por intención de tratar que muestra el "outcome" principal de la mediana del número de días con gripe en el grupo placebo y el grupo zanamivir en los tres ensayos clínicos en fase III examinados por el NICE, más un estudio adicional.

Tabla 2: Análisis por intención de tratar que muestra el "outcome" secundario de complicaciones por gripe (principalmente alteraciones pulmonares como bronquitis, neumonía e infecciones pulmonares) en el grupo placebo y zanamivir en tres ensayos clínicos en fase III examinados por el NICE.

Acceder a la información sobre la cual el NICE basó sus conclusiones es algo maravilloso y el sitio del NICE en Internet es un de los que debe señalarse como favorito en el futuro. Disponer de una breve idea general (sólo 5 páginas sin las referencias bibliográficas) de la evidencia existente actualmente sobre un nuevo producto es lo que los médicos demandan. Es lo que todos deseamos para cada nuevo producto, especialmente cuando mucho del material que necesitamos está en prensa y tenemos que utilizar trozos de resúmenes de conferencias o datos en archivo. La necesidad de la existencia de una revisión sistemática se crea cuando un nuevo producto se lanza al mercado, no varios años después. Existe claramente una gran tensión entre las empresas que quieren  hacer disponible la información pronto y las publicaciones que quieren la exclusividad de los documentos originales. Pero ese no es nuestro problema. Si todos decimos que queremos una revisión sistemática de un nuevo producto cuando éste se lanza y que la queremos AHORA, entonces Bandolier supone que se debe hacer de alguna manera.

Es difícil con las pruebas presentadas, discutir las conclusiones de la NICE sobre el Relenza. Para ser una rapida valoración y  realizada en un espacio de tiempo tan corto, constituye un buen material y la NICE debe congratularse de ello. ¿Se ha perdido algo? Hay un esbozo sobre los argumentos de economía sanitaria utilizados aunque no lo bastante profundos como para enfrentarse a ellos. El argumento económico más convicente descansa probablemente en la reducción de las complicaciones de la gripe en pacientes de alto riesgo, pero el pequeño número de pacientes tratados y la falta de beneficios estadísticamente significativos hacen que sea una línea argumental imposible de seguir. El próximo paso es algún modelo para darnos una idea de cuánto beneficio sería necesario para que exista una diferencia clínica y en costes.

Es triste, quizás, pero la primera evaluación de la NICE de un producto es negativa. Un conflicto entre el NHS y la industria farmacéutica no beneficia nadie. Aquí hay lecciones que aprender sobre los objetivos para los pacientes, los profesionales y el NHS y la industria y sobre los beneficios generales de la cooperación.

Bibliografía:

1. MIST study group. Randomised trial of efficacy and safety of inhaled zanamivir in treatment of influenza a and B virus infections. Lancet 1998 352: 1877-81.

2. FG Hayden et al. Efficacy and safety of the neuraminidase inhibitor zanamivir in the treatment of influenza virus infections. New England Journal of Medicine 1997 337: 874-80.