No acudieron a la cita
¿Cual es la tasa de fallos en las citas?
¿Porque los pacientes faltan a las citas?
¿Pueden reducirse las tasas de fallos en las citas?
Comentario
Estas son palabras fatídicas para muchos centros sanitarios. Un paciente que falta a una cita significa que los recursos asignados para este paciente no se están usando. Tasas elevadas de fallos en las citas llevan a ineficiencia y despilfarro. Surgen tres cuestiones sobre esto: ¿qué proporción de fallos en las citas nos encontramos?, ¿porqué ocurre esto?, y ¿puede hacerse algo para reducir los fallos en las citas? 

Bandolier realizó una búsqueda para encontrar la evidencia que responda a estas preguntas. Se hizo con respecto a una revisión sistemática actualizada hasta 1990 [1], y con una búsqueda en PubMed sobre artículos de fallos en las citas referidos a estudios observacionales y ensayos clínicos realizados desde 1990. Los hallazgos principales de la búsqueda de Bandolier se muestran en la Tabla, pero posiblemente la búsqueda no fue exhaustiva. 
 

Tabla: Resultados de la búsqueda de Bandolier sobre artículos relacionados con el fallo de los pacientes en las citas en los centros sanitarios. Los estudios en gris son ensayos clínicos controlados.
Referencia
Localidad
Ambito
Número 
Resultado
McGlade et al, BMJ 1988 297:1246-8 Belfast Primera cita en el hospital solicitada por el médico de familia 269 solicitudes 15% de los pacientes no acudieron a la cita
Kane, Radiogr Today 1991 57:15-9 Manchester Auditoría de un año en un departamento de radiografías para pacientes ambulatorios 5,323 citas 5% de los pacientes faltaron  a las citas. La principal razón de 51 pacientes que no acudieron fue la enfermedad.
Lloyd et al, Fam Pract 1993 10:111-7 London Consultas externas de ORL y digestivo 1492 citas de primera visita 26% faltaron a  consultas de ORL, 20% no acudieron a consulta de digestivo
Verbov, JR Soc Med 1992 85:277-8 Liverpool Consultas externas de Dermatología 100 pacientes que no acudieron 28% faltaron por enfermedad, y 33% no acudieron por problemas relacionados con la cita
Dockerty, NZMed J 1992 105:147-9 Dunedin, NZ Citas en consultas externas del Hospital Dunedin, durante 6 meses 37,271 citas 21% no acudieron
Potamitis et al, JR Soc Med 1994 87:591-3 Birmingham Estudio observacional de 13 meses en las consultas externas de oftalmología del hospital  5,248 citas 10% no acudieron. Las principales razones fueron errores administrativos y olvidos de las citas. 
Bottomley et al, Clin Exp Dermatol 1994 19:399-400 Leeds Nuevas derivaciones a consultas externas de Dermatología durante 12 meses Número no disponible 19% no acudieron. Las principales razones fueron olvido de la cita y fallos en la comunicación. 
Herrick et al, J Dent 1994 22:307-9 Argyll & Clyde Clinica de Periodontología Número no disponible Las principales razones por las que faltaron fueron olvido de la cita y fallos en la comunicación. 
Dini et al, Arch Pediatr Adolesc Med 1995 149:902-5 Atlanta, USA ECC Sobre citas de un centro e salud público - citas normales versus citas telefónicas generadas por ordenador.  517 citas 68% faltaron a la cita sin recordatorio, 48% no acudieron con recordatorio. Mejora estadisticamente significativa. 
King et al, JR Soc Med 1995 88:88-90 Liverpool Estudio observacional sobre pacientes de consultas externas de Oftalmología durante un año  43,004 citas 13% no acudieron.
Ross et al, Genitourin Med 1995 71:393-5 Edinburgh Estudio observacional en cuatro clínicas durante un año Número no disponible 15% no acudieron a la clínica urológica,13% no acudieron a la clínica médica, 15% faltaron a la clínica quirúrgica, 14% faltaron a la clínica dermatológica
Komoroski et al, Pediatr Emerg Care 1996 12:87-90 Little Rock, USA ECC para citas de seguimiento después de una visita en la sección de urgencias. Varios recordatorios.  253 pacientes y familiares 76% faltaron sin recordatorio, 53% no acudieron con un simple recordatorio escrito, 48% faltaron con recordatorio escrito mas otras intervenciones. Mejora estadísticamente significativa. 
Simmons et al, JR Coll Physicians Lond 1997 31:70-3 Leeds Consultas externas de medicina general y gastroenterología, pacientes nuevos  Número no disponible 38% no acudieron
O'Brien et al, Pediatrics 1998 101:E6 Cleveland, USA ECC de citas rutinarias para adolescentes con recordatorio telefónico  703 citas 57% no acudieron sin recordatorio, 35% faltaroncon recordatorio. Mejora estadísticamente significativa. 
Reekie et al, Br Dent J 1998 185:472-4 Manchester Ensayo de recordatorio postal versus no recordatorio en consultas dentales sin ayudante 1000 pacientes asistidos 9% faltaron sin recordatorio, 3% no acudieron con recordatorio 
Stone et al, JR Soc Med 1999 92:114-8 Exeter Estudio prospectivo de 6 meses en consultas externas de una clínica de cirugía plástica  6,095 citas 16% no acudieron
Hamilton et al, BMJ 1999 318:1392-5 Exeter ECC de entrega de copia del informe de derivación a los pacientes que acuden a consultas externas 2,078 derivaciones 5% del grupo sin copia del informe no acudieron, 5% del grupo con la copia del informe faltaron a la cita

¿Cuales son las tasas de fallos en las citas?

La revisión citaba tasas de fallos en las citas del 19% al 52%, y encontraba una media de fallos del 43 %, con un rango del 6% al 92%. Los datos mas recientes indicados en la Tabla muestran tasas de fallos entre 5% y 38% en los estudios del Reino Unido, con 21 % de fallos en las citas en los centros sanitarios de Dunedin y proporciones algo mayores en los estudios de EEUU.

¿Porque los pacientes faltan a las citas?

Los estudios que han estudiado esta pregunta de forma consistente han sugerido dos razones principales. La primera es que el paciente olvidó la cita. La otra es que los errores administrativos o los fallos en la comunicación llevaron a que los pacientes no supieran que tenían una cita. 

¿Puede reducirse la tasa de no cumplimiento con las citas?

La revisión sistemática [1]  analizó ensayos clínicos aleatorios con datos cuantitativos sobre el efecto de intervenciones para mejorar el cumplimiento con las citas en los servicios sanitarios. Encontraron 23 ensayos clínicos hasta 1990, y las intervenciones fueron, por lo general, simples recordatorios por teléfono o escritos. Para los avisos por teléfono o por carta, los resultados fueron expresados como odds ratios, con odds ratios entre 2 y 3. Desde la revisión original se encontraron otros tres ensayos clínicos aleatorios y uno controlado de avisos telefónicos o escritos (Tabla, los ensayos clínicos aleatorios o controlados en gris). Todos redujeron la tasa de no cumplimiento con las citas y también obtuvieron odds ratios de 2 o 3 aproximadamente. La entrega al paciente de una copia del informe de derivación no redujo la tasa de fallos en las citas, aunque una tasa de fallo de un 5% era tan baja que había poco margen para poder obtener mucho beneficio. Las odds ratios no son muy útiles, y el porcentaje de pacientes no cumplidores varía considerablemente. Así que en esta revisión aportamos, como utilidad, el número de pacientes a los que hay que enviar un recordatorio para que un paciente adicional acuda a su cita (Figura) 

Figura: NNTs para recordatorios simples telefónicos o postales dependiendo del porcentaje de no cumplidores 

NNT para una asitencia adicional
  • Para tasas de no cumplimiento inferiores al 10%, hay que enviar 25 recordatorios para obtener un cumplimiento adicional. 
  • Para tasas de no cumplimiento alrededor del 20%, hay que enviar 10 recordatorios para obtener un cumplimiento adicional. 
  • Para tasas de no cumplimiento alrededor del 35 %, hay que enviar 6 recordatorios para obtener un cumplimiento adicional. 
  • Para tasas de no cumplimiento por encima del 50%, hay que enviar 5 recordatorios para obtener un cumplimiento adicional. 

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Comentario

Bandolier no ha realizado aquí una revisión completa, con meta-análisis incluido y valoración económica, en parte por falta de tiempo y en parte porque no es necesario. Sabemos que las tasas de fallos en las citas son variables, a menudo demasiado altas. Sabemos que intervenciones simples son efectivas, e igualmente efectivas a lo largo de un amplio intervalo de tasas de no cumplimiento. Sabemos que cada clínica tiene su propia idiosincrasia que lleva a valoraciones económicas no generalizables. Puede representar un problema que todos los ensayos clínicos aleatorios sean americanos, con altas tasas de no cumplimiento. Esto puede hacer que la generalización sea problemática. 

La única generalidad útil es el cálculo del NNT. Cualquier clínica puede auditar su tasa de no cumplimiento con las citas y analizar el costo y consecuencias de establecer recordatorios simples telefónicos o postales. 

Referencia:

    1. WM Macharia et al. An overview of interventions to improve compliance with appointment keeping for medical services. JAMA 1992 267: 1813-1817.
Traducido por Isabel Fernádez Fernádez y Carmen Rios Bonnin 
url original: http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier/band69/b69-4.html

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