Antitrombóticos e Ictus en la Fibrilación Auricular

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Resultados
Resultados de los ensayos - Tabla 1
Dosis ajustadas de warfarina versus placebo
Beneficios
Daño o efectos nocivos
Simulación de riesgos y beneficios- Tabla 2
Aspirina versus placebo
Beneficios
Daño o efectos nocivos
Dosis ajustadas de warfarina versus aspirina
Beneficios
Daño o efectos nocivos
Comentario
 La Fibrilación auricular ( FA) es una arritmia frecuente  que afecta al  2-5% de la población general por encima de los 60 años, y a más del 14% a partir de los 80. Está presente en el 15% de los pacientes que sufren un ictus y en el 2-8% de los que sufren un accidente isquémico transitorio. El riesgo de ictus es alto en los portadores de una Fibrilación Auricular - en torno al 2-5% al año. La FA se trata habitualmente con anticoagulantes y antiagregantes - habitualmente warfarina y aspirina- con el objetivo de reducir el riesgo de presentar un ictus y la mortalidad. Un metaanálisis riguroso [1] investiga la eficacia de estos tratamientos . Nuestra idea previa es que esta aproximación era efectiva, con este artículo podemos confirmarlo y tenemos la posibilidad de cuantificar los riesgos y beneficios. 

Búsqueda

Una estrategia exhaustiva buscando ensayos randomizados sobre fibrilación auricular no valvular. No se consideraron los ensayos que incluían pacientes con estenosis mitral o válvulas protésicas. Se incluyeron los ensayos ciegos y no-ciegos, así como los estudios en prevención primaria y secundaria. 

Resultados

Dado que los ictus isquémicos o hemorrágicos no fueron distinguidos con precisión en muchos de los ensayos, "se ha utilizado como resultado principal  todos los ictus". También se han recogido los sangrados intra y extracraneales, así como todas las causas de mortalidad. 

Tabla 1: Resultados de los ensayos randomizados de intervenciones antitrombóticas para prevenir todas las causas de ictus en la fibrilación auricular.






Ictus con:  
Warfarina Aspirina Placebo
Número
% por 
año 
Número
% por año
Número
% por año
Duración (años)
Riesgo relativo (95% IC)
NNT (95% IC)
53/1450 2.3   133/1450 5.8 1.6 0.4 (0.3 - 0.6) 18 (14 - 27)
  159/1624 6.5 190/1601 7.9 1.5 0.8 (0.7 - 0.98) 48 (23 - >1000)
82/1416 2.6 123/1421 4   2.2 0.7 (0.5 - 0.9) 35 (21 - 104)

Dosis ajustada de warfarina versus placebo 

Se encontraron seis ensayos con 2900 pacientes y 186 ictus. La duración media de los ensayos fue de 1,6 años, el INR medio alcanzado fue de 2,0- 2,9, la edad media de las muestras era de 69 años y el 20% de la misma había presentado ictus o accidente isquémico transitorio. La tasa de ictus en el grupo placebo fue del 4,6% por año para aquellos sin ictus previo y del 12% para aquellos que había presentado un evento isquémico cerebral previamente. 

Beneficios

Se produjo una reducción global en los ictus del 60%, pasándose de una tasa del 5,8% por año con placebo a 2,3% por año con warfarina a dosis ajustadas. El NNT fue de 18 (14 - 27). Esto implica que 18 pacientes deben ser tratados con dosis ajustada de warfarina durante 1,6 años para prevenir un ictus que se hubiese podido producir sin tratamiento. La revisión especifíca un NNT /año de 37 para la prevención primaria y de 12 para la prevención secundaria.  La mortalidad por todas las causas disminuyó un 1,6% a un año para todos los pacientes que recibieron warfarina. 

Daño

Hubo seis hemorragias intracraneales en los 1450 pacientes que recibieron warfarina ( tasa anual del 0,3%) y tres en el grupo de 1450 del grupo placebo ( tasa anual del 0,1%). La tasa anual de hemorragias extracraneales de importancia fue del 0,6% para el grupo placebo, con un riesgo relativo de 2,4 (1.2 to 4.6) para el grupo con warfarina. 

Tabla 2: Simulación de los riesgos y beneficios de la terapia antitrombótica para los ictus de todas las causas en la Fibrilación Auricular. 

 

Simulación de eventos en 1000 pacientes con fibrilación auricular no valvular:  beneficios y riesgos con tratamiento antitrombótico. 
  Todos los ictus Sangrado extracraneal mayor
Prevención primaria
riesgos:
Prevención secundaria  
Bajo Medio Alto  
Eventos por año con:  
Sin terapia 10 35 60 120 6
Warfarina a dosis ajustada 4 14 24 48 9
Aspirina (dosis bajas) 8 28 48 96 7
Ilustración de la magnitud del efecto del tratamiento en un año asumiendo diferentes niveles de riesgo basal inicial, y basado en 1000 pacientes que no han presentado un ictus, con riesgo bajo o moderado de ictus y por 1000 pacientes que han presentado un ictus. Las áreas grises se refieren al riesgo de sangrado extracraneal de importancia.

Aspirina versus placebo 

Se encontraron seis ensayos con 3225 pacientes y 349 ictus. La duración media del ensayo fue de 1,5 años, la dosis diaria de aspirina fue de 325 mgrs/día, la edad media de la muestra fue de 70 años y el 40% habían presentado previamente un ictus o accidente  isquémico transitorio. La tasa de ictus en el grupo placebo fue del 5,2% por año para aquellos que no habían presentado previamente un ictus y del 13% para aquellos con eventos vasculocerebrales previos. 

Beneficio

Se produjo una reducción promedio en los ictus del 20%, desde una tasa del 7,9% por año en el grupo placebo a 6,5% por año en el grupo de aspirina. El NNT es de 48 ( 23 - >1000). Esto indica que 48 pacientes deben ser tratados con aspirina durante 1,5 años para prevenir un ictus que hubiese ocurrido sin tratamiento. La revisión  [1] indica un NNT para un año para prevenir un ictus de 67 para la prevención primaria y 40 para la secundaria en el grupo de aspirina comparada con placebo.  La mortalidad por todas las causas no se redujo de forma significativa con aspirina. 

Daño

 Se produjeron 4 hemorragias intracraneales en el grupo que recibió aspirina ( tasa anual del 0,2%) y tres en el grupo placebo ( tasa anual de 0,1%). La tasa anual de hemorragia extracraneal de importancia fue del 0,5% en el grupo de aspirina y del 0,6% en el grupo placebo. 

Warfarina a dosis ajustadas versus aspirina

 Se encontraron 6 ensayos con  2837 pacientes y 205 ictus. La duración media de la terapia fue de 2,2 años, el INR medio alcanzado se encontraba entre 2,2 y 3,1, la edad media de 71 años y el 21% de la muestra había padecido un ictus o accidente isquémico transitorio. La tasa de ictus en el grupo de aspirina fue del 2,7% por año para el subgrupo sin historia previa de ictus y del 11% por año para los pacientes que habían presentado un ictus previo. 

Beneficio

Se produjo una reducción media en los ictus del 35%, desde una tasa del 4,0% por año al grupo con aspirina al 2,6% en el grupo con dosis ajustadas de warfarina. El NNT fue 35 (21 - 104). Por tanto 35 pacientes deben ser tratados con dosis ajustadas de warfarina durante 2,2 años para prevenir un ictus que se hubiese presentado de seguir tratamiento exclusivo con aspirina. Se encuentra un NNT por año de 167 para la prevención primaria y de 14 para la secundaria en el grupo tratado con warfarina comparado con la aspirina, aunque se excluyeron algunos datos para realizar este cálculo. La mortalidad por todas las causas fue similar en ambos grupos. 

Daño

 Se presentaron 17 hemorragias intracraneales en los pacientes que recibieron warfarina ( tasa anual del 0,5%) y siete en el grupo que recibió aspirina ( tasa anual del 0,2%). La tasa anual de sangrado extracraneal de importancia fue el 0,2% más alto en el grupo que recibió warfarina comparado con el de aspirina, con un riesgo relativo de 2,0 (1,2 a 3,4). 

Comentario

Esta es una revisión escrita por individuos implicados en algunos de los principales ensayos en este área, con un determinado criterio para el examen de los riesgos y beneficios. Las  distintas revisiones estaran disponibles de forma separada en la biblioteca Cochrane a principios del 2000. 

Los autores simulan los efectos del tratamiento -el beneficio en términos de reducción de todas las causas de ictus, y el daño o efectos nocivos en términos de sangrado extracraneal de importancia. Los efectos basados en cohortes del 1000 pacientes por año, con varios riesgos basales de ictus, para la prevención primaria y secundaria se muestran en la Tabla 2. Los beneficios superan a los riesgos. 

Dado que la fibrilación auricular se trata con frecuencia de forma agresiva en el contexto de la atención primaria y es una condición relativamente frecuente (tres millones de prescripciones de warfatrina en atención primaria en Gran Bretaña en el año 1998), esta conclusión es tranquilizadora. La revisión no hace referencia a los pacientes con enfermedad cardiaca estructural, en los que el riesgo de ictus puede ser mayor. 

Referencia:

1. RG Hart, O Benavente, R McBride, LA Pearce. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Annals of Internal Medicine 1999 131: 492-501.
Traducido por Santiago Mola url original: http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier/band70/b70-2.html

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