Enfermedades del tracto digestivo superior

Si la medicina basada en la evidencia en forma de revisiones sistemáticas sirve para algo, es para hacernos reflexionar. La lectura de cualquier revisión equivale a recibir información y no sólo sobre temas en los que tenemos lagunas de conocimiento, sino también sobre temas de los que pensamos que sabemos algo. Las revisiones sistemáticas también se realizan para dar respuesta a cuestiones que consideramos difíciles, utilizando nuevos métodos para añadir conocimientos donde previamente había sólo preguntas o información del tipo de la tramsmitida por tradición. Bandolier ha leído con interés varias revisiones sistemáticas sobre enfermedades del tracto digestivo superior. Cada una examina un aspecto diferente y quizá suscite tantas preguntas como respuestas aporta.

¿Cuál es la prevalencia de síntomas del tracto digestivo superior?

Una revisión sistemática hizo una búsqueda en MEDLINE y en revisiones previas sobre este tema [1]. Se incluyeron los estudios realizados en la población general que examinaban la prevalencia de síntomas dispépticos y que documentaban el periodo estudiado, el tamaño de la muestra, el grado de respuesta y definiciones de las preguntas realizadas a los pacientes.

Resultados
Se identificaron diez estudios: Seis de la Península Escandinava, dos de EE.UU. y dos de Gran Bretaña. Las muestras fueron superiores a 1000 individuos, todos adultos, y el grado de respuesta fue, generalmente, superior al 70%. Todos los estudios utilizaron un cuestionario, y el periodo en el que se evaluaron los síntomas fue entre tres meses y toda la vida del paciente, pero habitualmente fue de un año. La edad y el periodo no se asociaron diferencias evidentes en los resultados. Hubo grandes variaciones. El dolor o malestar en la zona superior del abdomen se produjo entre el 8 y el 54% en diferentes estudios.

Pirosis y/o regurgitación se produjeron: entre el 10 y el 48% para el ardor, entre el 9 y el 45% para la regurgitación y entre el 21 y el 59% para ambos. Las tasas de prevalencia fueron más bajas cuando las preguntas se referían únicamente al dolor epigástrico (8-21%), fueron mayores cuando las preguntas incluían dolor en la zona superior del abdomen o malestar (11-26%) y fueron aún mayores cuando las preguntas se referían a síntomas del tracto digestivo superior (29-54%).

Comentario
La prevalencia, evidentemente, dependía de la pregunta realizada y como ésta era comprendida. La conclusión es que hay en abundancia.
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¿Qué utilidad tiene la endoscopia en el manejo de la dispepsia?

Se proyectó una revisión sistemática [2] para valorar si la literatura podía responder a un cierto número de preguntas sobre la eficacia de la endoscopia en relación con la mejoría de los pacientes o con el coste-efectividad, en el manejo de la dispepsia. La búsqueda utilizó tres bases de datos informatizadas e incluyó estudios clínicos (de cualquier tipo de diseño) sobre pacientes con dispepsia y con información sobre los efectos de la endoscopia sobre:

1. Resultados relacionados con los pacientes (síntomas, calidad de vida, ansiedad, satisfacción)
2. Utilización de recursos
3. La toma de decisiones clínicas
4. Coste-efectividad

Resultados

Las evidencias únicamente apoyan el uso de una endoscopia inicial para el manejo de dispepsia en relación con la toma de decisiones clínicas. En relación con los otros tres puntos las evidencias no apoyan el uso de una endoscopia inicial. Aunque hay puntualizaciones importantes. En primer lugar, la restricción de endoscopias a pacientes que tenían análisis de sangre positivos para Helicobacter pylori, a los que eran mayores de 45 años o a los que estaban tomando AINES, reduciría el número de endoscopias en una gran cantidad, lo que fue un hallazgo consistente en cinco estudios no aleatorizados. En segundo lugar, muchos estudios fueron diseñados de forma no óptima, limitándose la posibilidad de generalización.

Este estudio ayuda a quien quiera reflexionar o revisar los caminos que siguen los pacientes con dispepsia en atención primaria. Las evidencias disponibles se presentan con cierto detalle y su relevancia varía, según se valoren los distintos aspectos de la misma, dependiendo de las circunstancias locales.

¿Qué ocurre con los pacientes con esofagitis tratados con placebo?

Esta publicación busca todos los ensayos clínicos de esofagitis por reflujo realizados sobre grupos control con placebo entre 1976 y 1990. No nos informa acerca de si los ensayos clínicos eran aleatorizados, pero sí nos dice que sólo se utilizaron las publicaciones en inglés. Por tanto, en cierto modo, la búsqueda y la inclusión fueron más que insatisfactorias.

Desde 1990 se han publicado muchos más ensayos clínicos. Lo que los autores hicieron fue extraer la tasa de curaciones con placebo: tanto aquellos pacientes libres de síntomas como los que no empeoraron teniendo una esofagitis grado 1. Se consideró Grado 0 si el esofago era normal, sin signos macroscópicos de lesiones. El Grado 1 se refiere a un esófago con escasas áreas de eritema, friabilidad mucosa y sangrado al contacto. Este tipo de pequeñas alteraciones fueron consideradas como dentro de la normalidad por algunos gastroenterólogos.

Resultados

Encontraron 22 estudios. La tasa de curaciones en casos de esofagitis Grado 1 o menos varió ampliamente de unos estudios a otros (Fig. 1). Los ensayos clínicos individuales tuvieron unas tasas de curación entre 0 y 63% a las ocho semanas, aunque únicamente uno de estos ensayos tenía más de 20 pacientes con placebo. En conjunto 116 de 464 pacientes (25%) se curaron a las 4-6 semanas, 22 de 98 (22%) a las ocho semanas y 104 de 340 (31%) a las 12 semanas o más tarde.

Figura 1: Tasa de curación con placebo en ensayos clínicos de pacientes con esofagitis por reflujo.

Porcentaje de paciente curados

Semanas de tratamiento con placebo

Comentario

Esta publicación puede que no sea de lo mejor, pero ciertamente le hace a uno pensar. No es infrecuente que se juegue con las diferentes tasas de resultados con placebo entre ensayos clínicos individuales, tanto para exagerar como para minimizar un resultado concreto de un único ensayo clínico. Debemos ser cautos con el reflejo del ensayo clínico aislado Bandolier 27, no tanto por extrapolar un resultado de un pequeño ensayo clínico, sino por minimizar un resultado al pensar que la respuesta al placebo es exagerada.

Sería posible comparar tasas de curación global con placebo con las tasas de curación de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antagonistas H2 [4] procedentes de revisiones sistemáticas, para calcular después los NNTs frente a placebo. La Fig. 2 muestra las tasas de curación media a las ocho semanas. No todo el mundo estaría de acuerdo, pero dado que hay homogeneidad clínica entre los ensayos, el NNT para la curación de la esofagitis erosiva por reflujo con IBP es 1.8, mientras que este mismo resultado con antagonistas H2 es 4.4. Un trabajo más riguroso puede afianzar esta conclusión.

Figura 2: Tasas de curación con AH2 e inhibidores de la bomba de protones en ensayos clínicos de esofagitis por reflujo

Porcentaje de pacientes curados a las ocho semanas

Tratamiento

Se plantea entonces una cuestión filosófica. Hablamos con locuacidad sobre las tasas de respuesta, como si el placebo hubiera causado la respuesta. En este caso no tenemos ni idea de lo que hubiera ocurrido sin placebo. ¿Sería creíble que algún efecto psicológico hubiera tenido un papel en este caso, o se trata exactamente de la historia natural de la enfermedad?

¿Cuáles son las consecuencias de la enfermedad por reflujo de larga evolución?

Un estudio realizado en toda la población de Suecia nos muestra que los síntomas frecuentes y graves de reflujo durante largos periodos de tiempo se asocian con un riesgo mucho más alto de cáncer de esófago [5].

Estudio

El estudio localizó cada cáncer de esófago o cardias gástrico diagnosticado entre el final de 1994 y 1997. El sistema y la especial organización sueca permitieron identificar rápidamente los casos y parearlos con controles escogidos aleatoriamente de la población sueca. Los pacientes y los controles fueron atendidos por entrevistadores ciegos a la intención del estudio, que realizaron un cierto número de preguntas sobre los antecedentes de pirosis y regurgitación a lo largo de la vida. Los síntomas que se presentaron durante los cinco años previos al diagnóstico fueron excluidos. El diagnóstico de cáncer se realizó en base a criterios preestablecidos y un único patólogo revisó casi todos los casos

Resultados

Hubo 618 pacientes con cáncer y 820 controles. Tras realizarse un ajuste en relación con un montón de variables, los resultados mostraron que el adenocarcinoma de esófago estaba altamente relacionado con síntomas de reflujo, no así el adenoma de cardias gástrico o el carcinoma de células escamosas de esófago. La Tabla muestra las odds ratio para la frecuencia, duración y gravedad de los síntomas.

Tabla: Adenocarcinoma de esófago - asociación con síntomas y su gravedad y duración
Síntoma de reflujo	Comparación	Odds ratio (95%CI)
Pirosis, regurgitación o ambos al menos una vez por semana	Menos de una vez por semana	7.7 (5.3 to 11)
Pirosis, regurgitación o ambos por la noche, al menos una vez por semana	Menos de una vez por semana	11 (7.0 to 17)
Síntoma de reflujo	Comparación	Odds ratio (95%CI)
Síntomas de reflujo más de tres veces por semana	Sin síntomas	17 (8.7 to 28)
Puntuación elevada de síntomas de reflujo	Sin síntomas	20 (12 to 35)
Duración de más de veinte años de los síntomas	Sin síntomas	16 (8.3 to 28)

En relación con la frecuencia, gravedad y duración de los síntomas, se produjo una relación dosis-respuesta, que se muestra en la Fig. 3.

Figura 3: Odds ratio para la frecuencia de síntomas de reflujo y el desarrollo de adenocarcinoma de esófago comparado con controles.

Comentario

Este estudio era muy bueno. Muestra una clara asociación entre los síntomas de reflujo y el cáncer de esófago y probablemente permite establecer una relación de causalidad. Lo que no muestra, y se cuida de expresarlo, es que tratando los síntomas se previene el cáncer. Puntualiza que el cáncer de esófago está siendo más frecuente mientras que la prevalencia de los síntomas permanece más o menos inalterada aunque se ha introducido tratamientos eficaces. Así mismo puntualiza que la vigilancia endoscópica hundiría el sistema. Plantea muchas cuestiones pero tenemos que esperar un poco para encontrar respuestas definitivas

Bibliografía:

1. RC Heading. Prevalence of upper gastrointestinal symptoms in the general population: a systematic review. Scandinavian Journal of Gastroenterology 1999; 34 Suppl 231: 3-8.
2. JJ Ofman, L Rabeneck. The effectiveness of endoscopy in the management of dyspepsia: a qualitative systematic review. American Journal of Medicine 1999; 106: 335-46.
3. F Pace et al. Meta-analysis of the effect of placebo on the outcome of medically treated reflux esophagitis. Scandinavian Journal of Gastroenterology 1995; 30: 101-5.
4. http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/bandopubs/gordf/gord.html
5. J Lagergren et al. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. New England Journal of Medicine 1999; 340: 825-31.

Traducido por Santiago Alvarez Montero
url original:http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band72/b72-2.html

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