Porcentaje de neumonías
con vacuna
Porcentaje de neumonías sin vacuna |
¿Son eficaces las vacunas antineumococicas? |
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ProblemasEl primer problema es la amplitud . Desde 1996 se han publicado seis estudios más, la mayoría en ancianos, opersonas de paises industrializados con enfermedades crónicas. Uno de ellos recogía individuos infectados por VIH en Uganda. El segundo problema es la aleatorización. Dos de los primeros estudios fueron solo "cuasi-aleatorizados" (asignación alternante). Uno de lo publicados recientemente es tambien cuasi aleatorizado (asignación por año de nacimiento). El tercer problema es la muestra de pacientes. Tres de los estudios más antiguos (en trabajadores de las minas de oro de Sudafrica y montañeses de Nueva Guinea ) son apenas representativos de la gente que puede ser tratada en los paises industrializados. Los mineros en particular eran jovenes, y vivian en condiciones de hacinamiento donde las tasas de enfermedad neumócocica pueden ser más altas. El cuarto problema es el tamaño. Muchos de los estudios fueron pequeños especialmente para algunas variables de resultados, como la bacteriemia. El número total de eventos puede estar sujeto al azar. El quinto son las variables de resultado medidas (outcomes). Se pueden
comunicar resultados diversos, desde bacteriemia, neumonía por todas las
causas, neumonía neumocócica, muerte por neumonía o infección de vias
repiratorias bajas.
Pregunta¿Cual debe ser la pregunta,en el momento que indagamos si la vacunación antineumocócica es efectiva? Obviamente queremos evidecias en poblaciones similares a la que deseamos vacunar en nuestra comunidad -lo cual significa ancianos, o personas institucionalizadas,o aquellas con enfermedades crónicas. Queremos la evidencia menos sesgada que provenga de ensayos aleatorizados. También queremos los resultados que son más importantes para nosotros - y en este caso quizas todos los resultados citados anteriormente.AnálisisBandolier ha mirado por consiguiente en nueve ensayos clínicos relevantes. Dos de los años 40 y uno publicado en 1999 no han sido incluidos por que no estaban apropiadamente aleatorizados. Los estudios de los 40 tenian una conclusión positiva. El estudio finlandes de 1999 en 25,000 ancianos fue negativo.ResultadosLos resultados se muestran en la Tabla. |
| Tabla: Variables de resultado principales de los ensayos clínicos aleatorizados de vacuna neumocócica en paises industrializados | ||||||
| Outcome | Número de ensayos | Número de pacientes | Porcentaje de afectados sin vacuna | Porcentaje de afectados con vacuna | Riesgo relativo (95%IC) | NNT (95%IC) |
| Todas las neumonías | 4 | 6,514 | 7.56 | 7.18 | 1.01 (0.85 to 1.19) | 260 (60 to -113) |
| Neumonía neumocócica | 6 | 21,156 | 1.89 | 1.59 | 0.85 (0.69 to 1.04) | 325 (152 to -2226) |
| Muertes relacionadas con neumonía | 8 | 22,559 | 1.10 | 1.00 | 0.93 (0.72 to 1.20) | 910 (266 to -645) |
| Bacteriemia neumocócica | 3 | 927 | 1.28 | 0.66 | 0.49 (0.12 to 1.96) | 161 (53 to -157) |
| Porcentaje de neumonías
con vacuna
Porcentaje de neumonías sin vacuna |
Neumonía neumocócicaAparecieron 368 casos de nemonía neumocócica en los 21.156 pacientes incluidos en seis estudios.La vacunación redujo la incidencia de 1,89% a 1,59%. El número de pacientes necesario para prevenir un caso de neumonía neumocócica fue de 325, pero el intervalo de confianza incluía la cifra en que la vacuna podría causar más neumonía.Muerte neumocócicaSe evidenciaron 230 casos de muertes por neumonía neumocócica en 22.559 pacientes de ocho estudios. La vacuna redujo la incidencia de forma no significativa de 1,1% a 1.0%. El número de pacientes necesario a tratar para prevenir una muerte por neumonía neumocócica fue de 910, pero el intervalo de confianza incluía la cifra de que con la vacuna podría haber muertes inducidas por esta.Bacteriemia neumocócicaAparecieron nueve casos de bacteriemia neumocócica en 927 ded tres estudios.La vacuna redujo la incidencia de forma no significativa de 1,28% a 0,66%. El número de pacientes necesario a tratar para prevenir un caso de bacteriemia neumocócica fue de 161, pero el intervalo de confianza incluía el dato que podría haber casos inducidos por la vacuna.ComentarioSe pueden extraer dos conclusiones de esto. La primera es la fuerza de la evidencia, la vacuna neumococica de polisacaridos tiene que mostrar todavía que funciona en el tipo de personas a los que se aplica en países industrializados. La única evidencia real sobre esto, se obtiene de dos estudios no aleatorizados de forma adecuada de los años cuarenta. Un estudio similar pero de una gran muestra que se hizo en Finlandia en los noventa mostró que no existían beneficios.Se estan poniendo muchos recursos hacia la vacunación en personas de alto riesgo. Quizás ya es la hora de que consideremos si está produciendo más perjuicio que beneficios.La otra cuestión a considerar es la consistencia en revisiones sistemáticas y meta-análisis. La revisión sobre el screening de cancer de mama es un buen ejemplo de cómo una aleatorización inapropiada afecta los resultados. Esta revisión sobre la vacuna antineumocócica [1] procedía en su mayor parte de datos procedentes de ensayos mal aleatorizados para llegar a sus conclusiones positivas. Parte del rasgo distintivo de la medicina basada en la evidencia es no escoger los estudios que convengan a los prejuicios propios, aunque esto es a veces dificil. Además, pueden surgir dos ideas útiles de todo esto. Este estudio
interrumpió su búsqueda en 1996, pero se publicó tres años más tarde,
cuando por entonces ya se habían publicado seis estudios más que podían
haberse incluido. La información desfasada puede ser peligrosa, como en
este caso, donde seis estudios recientes habían demostrado que la vacuna
antineumocócica no era efectiva. La segunda idea es prestar atención
en los estudios que informan de efectos de un tratamiento en términos
relativos - una reducción del riesgo en un X%. Para estar adecuadamente
informados debemos conocer la reducción absoluta del riesgo. Sólo
entonces podremos tener alguna idea de la cantidad de esfuerzo que tenemos
que hacer para conseguir un resultado en concreto.
Referencia1.BG Hutchison et al. Clinical effectiveness of pneumococcal vaccine: meta-analysis. Canadian Family Physician 1999 45: 2392-93.Traducido por Rafael Bravo y Ana Gonzalez url original: http://www.ebando.com/band72/b72-4.html |