Prevención de errores médicos |
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Causas sistemáticas de errorLa pregunta que queda implorando es como prevenir lo que ha sido llamado errores médicos graves..Esta no es una frase peyorativa. No tiene la intención de identificar culpas individuales,sino es más bien una queja sobre la que los profesionales de la atención a la salud están esperando ya más de la cuenta, contando con muy pocas herramientas. La mayoría de los errores vienen de un fracaso en utilizar los factores humanos básicos en el diseño de tareas y de sistemas. Una excesiva confianza en la memoria, la ausencia de normalización , la accesibilidad inadecuada a la información y planificaciones simplistas del trabajo generan situaciones en las que los individuos están más propensos a cometer errores.Uno de los problemas mayores es medir errores desde dentro. Leape puntualiza
que las tasa de errores médicos informados varian para un elemento
en 50 veces, al menos.(Tabla). El informe autoadministrado voluntario aporta
tasas bajas, mientras que el uso de la revisión de historias y de
cribados con ordenador proporciona tasas mucho más altas. El artículo
analiza una variedad de diferentes factores que contribuyen al error médico.
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| Metodo de detección | Errores (%) |
| Autoinforme voluntario | 0.20 |
| Examen de pacientes | 0.70 |
| Cribado por ordenador | 3.80 |
| Revisión de historias | 6.50 |
| Revisión de Historias+ordenador | 10.00 |
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Los fallos en el diseño del proceso provienen del fracaso al analizar los objetivos de un sistema y como se pueden alcanzar mejor , confiando quizás en dejar las cosas como están.Este es un gran efecto que puede ser la causa de alrededor de la mitad de los errores..Un ejemplo puede ser el exceso de confianza en la memoria en vez de disponer de un sistema de ayuda con el ordenador. Los errores en el diseño de tareas son el resultadode equivocarse al incorporar los factores humanos.. Listas de comprobación, protocolos y sistemas computarizados de ayuda a la toma de decisiones (de nuevo) pueden ayudar a reducirlos.Normalizar y simplificar puede aquí ser el mensaje sencillo:Un ejemplo puede ser unificar los protocolos de analgesia postoperatoria en una institución. Echando el cerrojo, haciendo imposible ,escoger una medicación o una dosificación que sea errónea y haciendo que todos se familiaricen con el sistema. Los fallos en el diseño de equipamiento obedecen al desconcertante número de máquinas diferentes utilizadas en un Hospital,siendo tan pocos los que saben usarlas de forma global. ¿Debería ser posible,por ejemplo, conectar un catéter epidural a una jeringa con una medicación preparada sólo para uso intravenoso? Los fallos en la organización y en el entorno se
originan de la cultura global de las organizaciones tal como muestran investigaciones
de calidad ,docencia y de formación de equipos. Simplemente,esto
se reduce a una sencilla pregunta: ¿Se preocupa la organización?¿Si
no es así?, entonces por qué deberían de hacerlo sus
trabajadores?
La foto panorámica.
Referencia:
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