Tacto rectal para la detección del cáncer de próstata

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La detección precoz del cáncer de próstata es un tema que sube la tensión más allá del nivel intelectual del debate. Algunos lo plantean basándose en el viejo argumento de que diagnosticar y tratar el cáncer precozmente tiene ser bueno. Otros nos bajan a la tierra recordándonos que el problema se derrumba ante el hecho de que hay muchos más hombres que fallecen con un cáncer de próstata que por un cáncer de próstata. El asunto tiene gatitos y tigres -siendo tigres los cánceres agresivos que quizá necesitamos cazar precozmente-. Bandolier ha abordado esto anteriormente (números 26, 37 y 43). Sin embargo algunos estudios publicados recientemente ayudan a aclarar ideas. Si realizamos un cribaje, ¿a qué población de varones debemos dirigirlo y qué test debemos utilizar? Un nuevo meta análisis [1] realizado en Maastricht nos muestra qué tal funciona el tacto rectal (TR) en ancianos no seleccionados en atención primaria.

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Se realizó electrónicamente en MEDLINE y en una base de datos especializada en atención primaria y manualmente en revistas de atención primaria, sin restricción de lenguaje. Los estudios incluidos tenían que comparar el TR con biopsia o cirugía como referencia diagnóstica. Generalmente se descartaba patología ante una biopsia negativa y/o un TR negativo combinado con un PSA o ecografía transrectal negativos. La población diana no tenía que estar preseleccionada en base a signos o síntomas prostáticos.

Resultados

Hubo 14 estudios con resultados en 21.821 hombres. El tamaño de los estudios variaban entre 315 y 6.630 varones. Las edades más bajas oscilaban entre 45 y 60 años, y las más altas entre 70 y 90 años. La prevalencia promedio de cáncer de próstata confirmado mediante biopsia o cirugía era del 3,7% (rango entre 1,2% y 7,3%). El estudio aporta información en relación con un determinado número de mediciones estadísticas. La razón de probabilidad (likelihood ratio) para un resultado positivo en el test variaba entre 2,1 y 114. El valor predictivo negativo era siempre mayor del 95%. Como Bandolier tiene problemas con estas mediciones estadísticas, los resultados de los estudios se presentan de una forma diferente en la figura. Los estudios se normalizaron para 1000 varones y los resultados se calcularon para:

Verdaderos positivos: con tacto rectal positivo y con cáncer demostrado mediante biopsia o cirugía. Por cada 1000 pacientes estudiados el promedio de aquellos con TR positivo y con cáncer fue de 21 (rango de 6 a 54).
Falsos positivos: con tacto rectal positivo y sin cáncer demostrado mediante biopsia o cirugía. Por cada 1000 pacientes estudiados el promedio de aquellos con un tacto positivo pero sin cáncer fue de 85 (rango de 6 a 301).
Falsos negativos: con tacto rectal negativo y con cáncer demostrado mediante biopsia o cirugía. Por cada 1000 pacientes estudiados el promedio de aquellos con un tacto negativo y con cáncer fue de 16 (rango de 4 a 32).

Figura: Resultados de estudios individuales y el promedio calculado (rombo) de TR positivo con cáncer (verdadero positivo), TR positivo sin cáncer (falso positivo) y TR negativo con cáncer (falso negativo)

Así, por cada hombre en el que se detecta un cáncer mediante TR y biopsia, cuatro tendrían un TR positivo sin cáncer y en uno no sería detectado.

Población vista en atención primaria

Estas cifras pueden aplicarse a una población tipo de atención primaria de 100.000 personas. Si se realizara un cribado con TR a todos los varones mayores de 45 años (unos 17.000) se detectarían 359 cánceres, se pasarían sin diagnosticar 274 y se tendría que realizar biopsia a 1.454 varones con TR positivo para excluir un cáncer.

Además

Podría ser aún peor. En primer lugar sabemos que la biopsia por sextantes utilizada en la mayoría de estos estudios no detecta un 35% de los cánceres de próstata (Bandolier 43). También sabemos que el PSA utilizado en algunos estudios para excluir el cáncer, es normal en aproximadamente un 40% de varones con cáncer (Bandolier 26). Por tanto es probable que el número de cáncer no detectados sea aún mayor que lo que sugiere el estudio. En ese caso el cribado con TR de cáncer de próstata en atención primaria supondría que por cada cáncer diagnosticado se perderían dos sin diagnosticar y cuatro varones serían sometidos a investigaciones innecesariamente.

Costes

La repercusión del cribado de cáncer de próstata en los presupuestos de los servicios de salud es considerable. Un cálculo de los costes previstos de un cribado con PSA en Canadá [2], sugiere que el coste asciende a unas 50 libras por persona estudiada, si se incluyen los costes del tratamiento y los efectos adversos producidos.

Comentario

Sólo algunos de los estudios comentaron la metodología empleada para realizar el tacto rectal o el tipo de hallazgos del mismo que deberían ser considerados como test positivo. En la revisión se consideró que una próstata no aumentada de tamaño y consistencia, y lisa era normal, y los resultados del TR se recalcularon utilizando este criterio siempre que fue posible. La revisión, al concentrarse en varones sin problemas prostáticos, no puede informar acerca de la utilidad del TR para el diagnóstico del cáncer de próstata en hombres con síntomas prostáticos. Bandolier encontró que las mediciones de resultados estadísticos no eran de utilidad, por lo que se calcularon los resultados en base al número de varones clasificados correcta o incorrectamente para 1.000 personas pertenecientes a una población vista en atención primaria.

Esto parece más comprensible que la sensibilidad, la especificidad u otros métodos de cuantificación de resultados de un test diagnóstico. Como se puede ver en Bandolier 61, parece que la mayoría de los médicos están de acuerdo con nosotros en que necesitamos nuevas formas de expresar y utilizar los resultados de los test. Los argumentos a favor del cribaje del cáncer de próstata son discutibles y el tacto rectal es improbable que sea utilizado aisladamente. En el momento en que se evalúen métodos más sofisticados, como el PSA u otros nuevos test de laboratorio, será interesante ver en qué medida se diagnostica correcta o incorrectamente.

Bibliografía:

A Hoogendam, F Buntinx, HCW de Vet. The diagnostic value of digital rectal examination in primary care screening for prostate cancer: a meta-analysis. Family Practice 1999; 16: 621-626.
MD Krahn, A Coombs, IG Levy. Current and projected annual direct costs of screening asymptomatic men for prostate cancer using prostate-specific antigen. Canadian Medical Association Journal 1999; 160: 49-57.

Traducido por Santiago Alvarez Montero url original: http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier/band74/b74-7.html

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