Efectividad y costes del tratamiento en la enfermedad por reflujo 

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Resultados
Tratamiento intermitente
Costes y presupuestos
Comentario
 El reflujo gastroesofágico es una alteración frecuente, pero sólo una pequeña proporción de personas buscan de hecho ayuda de sus médicos. Para aquéllas que lo hacen, existe un desconcertante surtido de posibilidades, desde consejos sobre estilo de vida hasta endoscopia, dependiendo de la edad,  los síntomas o de dónde viva. 

Una de las preguntas que con frecuencia se hace a Bandolier es sobre la eficacia relativa de los diferentes tratamientos, en particular los antagonistas de la histamina (AH2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Existe una revisión sistemática de McMaster [1], que proporciona algunas respuestas, pero la fecha de la última búsqueda fue 1996. 

Búsqueda

 Se hizo una búsqueda en revistas en MEDLINE y a mano, de artículos en inglés con estudios aleatorizados, simple o doble ciego, sobre tratamiento del reflujo gastroesofágico. Debían ser sobre pacientes adultos, con esofagitis endoscópica grados II a IV, y la variable de resultado (endpoint) era la curación endoscópica. Se obtuvo el número de pacientes curados hasta en 12 semanas de tratamiento.

Resultados

 El análisis se concentró en la velocidad de curación. Para este análisis, Bandolier extrajo información a las 4 y 8 semanas de cualquier dosis de medicamento de la que hubiera al menos dos estudios y por lo menos 100 pacientes. Lo que esto nos da es la proporción de gente curada por cada tratamiento a las 4 y 8 semanas (Tabla 1; Figuras 1 y 2). También se dispuso de información sobre alivio completo del ardor de estómago al comienzo, y  tras 4 y 8 semanas (Tabla 2). 
 
 

Tabla 1: Curación endoscópica a las 4 y 8 semanas

Curación endoscópica de esofagitis grados II-IV con placebo, anti H2 e inhibidores de la bomba de protones 
  4 semanas 8 semanas
Medicamento/ dosis diaria curados/total 95% IC del porcentaje de curados curados/total 95% IC del porcentaje de curados
Placebo 105/629 14 - 20 147/467 27 - 36
Cimetidina 1600 mg 34/147 16 - 30 54/167 25 - 39
Ranitidina 300 mg 258/668 35 - 42 451/831 51 - 58
Ranitidina 600 mg 268/754 32 - 39 422/717 55 - 63
Ranitidina 1200 mg 139/277 44 - 56 184/271 62 - 74
Omeprazol 20 mg 623/1033 57 - 63 171/197 82 - 92
Omeprazol 40 mg 208/320 60 - 70 262/319 78 - 86
Pantoprazol 40 mg 310/422 70 - 78 372/422 85 - 91
Lansoprazol 30 mg 209/255 77 - 87 231/249 90 - 95
De estudios aleatorizados con, al menos dos estudios o 100 pacientes [de Chiba et al, 1997] 

Figura 1: Curación endoscópica a las 4 semanas. Las barras son el IC del 95% 

Figura 2: Curación endoscópica a las 8 semanas. Las barras son el IC del 95%.

Tabla 2: Alivio sintomático a las  4 y 8 semanas

Alivio completo del ardor con placebo, antagonistas H2 e inhibidores de la bomba de protones
  comienzo 4 semanas 8 semanas
medicamento/ dosis diaria sin pirosis /total 95% IC del porcentaje sin pirosis sin pirosis /total 95% IC del porcentaje sin pirosis sin pirosis /total 95% IC del porcentaje sin pirosis
Ranitidina 300 mg 7/305 1 - 4 120/283 37 - 48    
Omeprazol 20 mg 33/860 3 - 5 621/846 70 - 76 323/416 74 - 82
Omeprazol 40 mg 20/279 4 - 10 220/274 76 - 85 162/188 81 - 91
Pantoprazol 40 mg 5/435 0 - 2 362/413 85 - 91    
De estudios aleatorizados, ciegos con, al menos dos estudios o 100 pacientes [de Chiba et al, 1997] 
 Lo que muestran los resultados de la revisión es: 
1. Pocos mejoran sin tratamiento. Menos del 20% se cura con placebo a las 4 semanas, aumentando a las 8 semanas hasta un 30%. 
2. Se encuentran tasas de curación más altas a las 8 semanas que a las 4 semanas: la duración del tratamiento cuenta. 
3. Las dosis estándar de antagonistas H2 son mucho menos efectivas que las dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones. Hacia las 8 semanas, los inhibidores de la bomba de protones curarían entre 82-95%, los antiH2 podrían curar entre 25-58%. 
4. La valoración de la eficacia del tratamiento por el alivio del ardor da resultados similares a los que da la curación endoscópica (Tabla 2). 


  Los síntomas, y especialmente la pirosis, son la cuestión crítica en atención primaria; esto se puede constatar por un reciente estudio sobre tratamiento en este nivel asistencial [2]. Este estudio aleatorizado, doble ciego, reunió pacientes de atención primaria con pirosis. Cerca de la mitad eran mujeres, la edad media era 49 años, el peso medio 77 kg, alrededor de un 40% tenía hernia de hiato, cerca de la mitad tenía esofagitis endoscópica, los síntomas eran moderados o graves en un 80% de los pacientes y alrededor de la mitad tenía síntomas a diario. 

 Se distribuyeron aleatoriamente entre placebo, omeprazol 20 mg/día o cisaprida 40 mg/día. Después  de 8 semanas, el número con un control adecuado de la pirosis (un día a la semana o menos, con pirosis leve como mucho) era mucho mayor con omeprazol que con los otros tratamientos (Figura 3)
 

Figura 3: Control adecuado del ardor a las 8 semanas


 Lo más interesante es que los pacientes incluídos eran diferentes de los de la revisión sistemática [1] en la que todos tenían esofagitis demostrada endoscópicamente. Aun así, la tasa de 76% de control de síntomas con omeprazol estaba en el medio del intervalo de confianza del control de síntomas en la revisión (Tabla 2)

Tratamiento intermitente 

 Una queja constante es que no es la curación, sino las prescripciones repetidas lo que lleva a un enorme aumento en los costes de prescripción. Otro estudio aleatorizado reciente [3] muestra que sólo la mitad de los pacientes cuyos síntomas curan, necesita ulterior tratamiento. 

El estudio reunió pacientes de atención primaria y especializada que tuvieron pirosis moderada a grave durante más de dos días en las dos semanas previas. Cerca de la mitad eran mujeres, la media de edad eran 48 años, una cuarta parte fumaba, el índice medio de masa corporal era de 27 kg/metro cuadrado, tres cuartas partes habían tenido síntomas durante más de 12 meses y un tercio tenía un esófago normal por endoscopia. 

Se distribuyeron al azar entre ranitidina 300 mg al día y omeprazol 10 o 20 mg/día. A las dos semanas, los pacientes sin síntomas en la semana anterior se incorporaron a un seguimiento de un año. Para los que seguían con síntomas, las dosis se incrementaron o mantuvieron durante dos semanas más. Tras cuatro semanas, todos los pacientes, curados o con síntomas leves iniciaron el periodo de seguimiento. 

El setenta y dos por ciento de los pacientes no tuvo ninguna recaída o sólo una única recaída que precisase tratamiento intermitente, en todo el año. El cuarenta y siete por ciento alcanzó el final del estudio usando un tratamiento intermitente, sin recurrir a un tratamiento de mantenimiento. La única característica de los pacientes que indicaba un fracaso final del tratamiento en un plazo más corto era fumar

Costes y presupuestos 

 Se le ha dicho a Bandolier que la medicina basada en la evidencia es algo secundario frente a la medicina basada en el presupuesto, y encima en presupuestos parciales. Los costes de adquisición de medicinas mandan. OK! Por que no miramos los costes de los servicios de salud como un todo. 

 Con la enfermedad por reflujo, la discusión parece estar entre dos abordajes diferentes. El tratamiento por pasos ascendentes (Step-up treatment) significa comenzar por consejos sobre estilo de vida (comer, beber, fumar), elevar la cabecera de la cama, después usar antiácidos, quizá antiH2 y luego tal vez una endoscopia antes de usar IBP. 
El tratamiento descendente (Step-down treatment) supone empezar con una medicina efectiva como un IBP, y cuando el paciente se cura, aconsejar sobre abandono del tabaco, reducción de peso, y control del reflujo con antiácidos y antiH2 de la farmacia. 

 Un estudio de 1995 [4] sugiere que el régimen ascendente es mejor, porque evaluó los costes durante 6 meses de un tratamiento inicial con cisaprida, ranitidina y omeprazol de una base de datos informática. Los costes totales en esos seis meses eran (en libras esterlinas de 1996) 136 para cisaprida, 177 para ranitidina y 189 para omeprazol, por paciente. 

 Esto se basó en datos de sólo 250 pacientes. Algunos problemas: se trataba de una auditoría de práctica clínica en 1995 más que de lo que se sabe que es la mejor práctica, los pacientes con enfermedad más grave fueron excluidos, el resultado de los pacientes no se menciona, ni la calidad de la base de datos. Muchos otros estudios concluyen que el régimen descendente es más coste-efectivo (y al menos es efectivo). Uno de ellos [5] es un análisis de coste-efectividad del ensayo aleatorizado [3] que comparaba ranitidina inicial con omeprazol inicial. No hubo ahorro significativo por usar inicialmente ranitidina, que era significativamente menos efectiva [3]. La dificultad estriba en que pocos de estos análisis económico-sanitarios son verdaderamente independientes, lo que es un problema. 

 Bandolier se quedó impresionado con lo que se expone en las Figuras 1 y 2. Éstas muestran, no sólo la esperada proporción de pacientes curados, sino también los no curados. A los pacientes que no se curan, presumiblemente les pasan otras cosas -más visitas al médico de cabecera o a consultas externas, más medicinas, más diagnósticos, más endoscopias. Todo ello consume recursos. Quizá deberíamos pensar en el balance entre el simple coste del tratamiento, habitualmente el coste de adquirir las medicinas, y las consecuencias de no curarse. 

 De modo que asumimos que las consecuencias de no curarse de una enfermedad por reflujo gastroesofágico moderada o grave era de 100 libras. Podría fácilmente ser así, dado un coste de la visita al médico general/de familia de 16 libras, la consulta externa 65 libras, una endoscopia 200 libras y un tratamiento medicamentoso entre 20 y 70 libras al mes. Haciendo unas pocas cuentas, está claro que los IBP son más baratos que los antiH2 y que no hacer nada, tanto en coste por paciente curado a las 8 semanas (Figura 4), como en coste total (Figura 5). Un nuevo estudio de Stamford confirma esta visión del mundo [6], previamente demostrada para el Reino Unido [7], y concluye que los tratamientos descendentes parecen ser los más coste-efectivos cuando las tasas de éxito con IBP superan el 59%, como claramente sucede a las 4 y 8 semanas (Tabla 1). Guiarse por la evidencia podría ahorrar considerables recursos al Servicio Nacional de Salud  (ImpAct July 1999) 
 

Figura 4: Coste por cada paciente curado a las 8 semanas 


 

Figura 5: Coste total del tratamiento


Comentario

 Bandolier ha aprendido varias lecciones de todo esto. Primero, que el mundo no se está quieto, y que nos sigue llegando más información de la buena. Las decisiones tomadas hoy pueden ser correctas según lo que sabemos. El problema es que lo que escogemos saber se convierte en algo rígido mientras la verdad sigue avanzando. 

 Otra lección es desconfiar de los estereotipos. Se nos cuenta que la enfermedad por reflujo es un problema de estilo de vida producido por comer picante, beber cerveza, fumar y tener sobrepeso. Y sin embargo, en los dos estudios aleatorizados mencionados antes, los pacientes tenían predominantemente 40 años o más, pocos fumaban, no eran obesos y habían padecido mucho tiempo antes de buscar ayuda. No exactamente los típicos gamberros cerveceros. 

 Por fin, quizá hemos recibido algo importante: que la medicina basada en el presupuesto no es buena medicina. Si la medicina basada en el presupuesto lleva a usar tratamientos menos efectivos, entonces estamos en un terreno espinoso. Por supuesto, todo es una cuestión de equilibrio, y para aquellos que tienen que manejar presupuestos aisladamente, la vida debe ser difícil. Bandolier los comprende, y quisiera pensar que un abordaje más global nos lo haría más fácil a todos. Mientras tanto, el viejo adagio de que la medicina más cara es la que no funciona parece poder ser demostrable

Bibliografía:

  1. N Chiba et al. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology 1997 112: 1798-1810.
  2. JG Hatlebakk et al. Heartburn treatment in primary care: randomised, double- blind study for 8 weeks. BMJ 1999 319: 550-553.
  3. KD Bardhan et al. Symptomatic gastro-oesophageal reflux disease: double blind controlled study of intermittent treatment with omeprazole or ranitidine. BMJ 1999 318: 502-507.
  4. A Eggleston et al. Cost effectiveness of treatment for gastro-oesophageal reflux disease in clinical practice: a clinical database analysis. Gut 1998 42: 13-16.
  5. NO Stalhammer et al. Cost effectiveness of omeprazole and ranitidine in intermittent treatment of symptomatic gastro-oesophageal reflux disease. Pharmacoeconomics 1999 16: 483-497.
  6. LB Gerson et al. A cost-effectiveness analysis of prescribing strategies in the management of gastroesophageal reflux disease. American Journal of Gastroenterology 2000 95: 395-407.
  7. C Phillips, A Moore. Trial and error - an expensive luxury: Economic analysis of effectiveness of proton pump inhibitors and histamine antagonists in treating reflux disease. British Journal of Medical Economics 1997 11: 55-63.
Traducido por Jose Enrique Mariño 
url original: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band77/b77-2.html

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