Más sobre los efectos adversos de los AINEs

Efectos adversos gastrointestinales 
Resultados 
Insuficiencia renal 
Resultados 
Insuficiencia cardíaca congestiva 
Resultados 
Comentario 
 Sin duda alguna la última palabra durante un rato. Bandolier ha sido apremiado por los lectores para retomar este tema, y para incluir, más exactamente, los efectos adversos gastrointestinales. Casualmente hay varios estudios importantes publicados hace poco que lo hacen posible.Un tema común es que los efectos adversos son problemáticos en el anciano. 

Efectos adversos gastrointestinales

 Han sido revisados los estudios epidemiológicos que asocian utilización de AINEs y problemas del tracto superior gastrointestinal y publicados en los años 90, agrupando los datos[1] para proporcionar una visión mucho más clara de los riesgos. Para ser incluidos, los estudios tenían que: 
  • Ser estudios de casos-controles ó de cohortes con AINEs que no fueran aspirina.
  • Incluir datos sobre sangrado, perforación u otros episodios del tracto superior gastrointestinal que supongan una hospitalización o remisión a especialista. 
  • Contener datos para calcular el riesgo relativo.

Resultados

 Dieciocho estudios fueron localizados.Todos tenían definiciones específicas de la exposición y del resultado y una verificacion similar para los grupos de comparación.. Todos, menos dos, intentaban controlar por factores potenciales de confusión como edad, sexo, historia de úlcera ó medicación concomitante. Los principales resultados están resumidos en las Figuras 1 y 2. Comparado con los que no los utilizan , los usuarios de AINEs tienen un riesgo más elevado de hemorragia digestiva alta (UGIB) en el momento que los están tomando y cuando utilizan una dosis elevada. El tiempo de utilización fue poco importante, pero distintos AINEs tienen riesgos diferentes,siendo el ibuprofeno (especialmente con dosis por debajo de 2400 mg al día) el menos dañino. 

Figura 1: Riesgo de UGIB para usuarios de AINEs comparados con no consumidores


 

Figura 2: Riesgo de UGIB para determinados AINEs, usuarios comparados con no usuarios

  El efecto de la historia de úlcera y de la edad se muestra en las Figuras 3 y 4. Las personas con historia previa de úlcera o de sangrado que toman AINEs presentaron un riesgo mucho mayor que aquellos sin antecedentes de úlcera y que tomaron AINEs. Las personas de mayor edad que tomaron AINEs tuvieron un riesgo mayor que las de menos de 50 años que los tomaron.
 

Figura 3: Efecto de antecedentes de úlcera en usuarios de AINEs

Figura 4: Efecto de la edad en usuarios de AINEs

 En este conjunto de estudios de alta calidad, hubo un claro efecto del tamaño de la muestra en la estimación del riesgo relativo entre hemorragia digestiva alta y AINEs. El riesgo estimado de forma combinada fue de 3.8 (3.6 a 4.1). Con menos de 1000 casos, los resultados de los estudios individuales fueron sumamente variables 
(Figura 5). 
 

Figura 5: Efecto del tamaño del estudio en determinar el riesgo promedio de riesgo relativo de sangrado GI,Usuarios de AINEs comparado con no usuarios

Insuficiencia Renal

  Las personas que trabajan en  unidades de nefrologías nos avisarán sobre la asociación de AINEs y fallo renal agudo. El problema ha sido obtener un estimador fiable del riesgo.Se habían hecho pequeños estudios,pero un trabajo nuevo y amplio desde Tennessee nos proporciona una mejor visión de conjunto [1].

El estudio fue realizado en el período 1987-1991, entre todos los miembros de programa Medicaid de Tenessee con una edad de 65 ó más años y afiliados como mínimo un año. Aquellos con un primer ingreso en un Hospital por un fallo renal agudo (nivel de creatinina de más de 180 µmol/L en el momento de la admisión) fueron los casos de insuficiencia renal aguda adquirida en la comunidad. Los controles fueron seleccionados de forma aleatoria entre todas las personas de la población a estudio. Fueron excluidas las personas en una etapa final de una enfermedad renal y aquellos con un fallo renal adquirido en el hospital. La exposición a AINEs fue determinada de las prescripciones cumplimentadas en el año anterior a la fecha de entrada.

Resultados

 Fueron 1,799 casos con una incidencia anual de insuficienciaa renal aguda adquirida en la comunidad de 4.5 ingresos por 1000. La estancia media en el hospital fue de 8 días. El treinta y seis por ciento murieron dentro de los 30 primeros días. El cuarenta y dos por ciento fueron clasificados como nuevos enfermos de una enfermedad renal. Los restantes , fueron clasificados como insuficiencia renal crónica con exacervación aguda, basados en un nivel previo de creatinina por encima de 122 µmol/L, una historia documentada de insuficiencia renal crónica ó en estudios de imágenes compatibles con enfermedad renal crónica. Fueron un total de 9,899 controles.Los controles presentaron una menor probabilidad de vivir en una residencia ó de tener 85 ó más años. 

La utilización de AINEs fué más alta (18%) en los casos que en los controles (11%). Para la utilización concurrente, la "odds ratio" fue de 1.6 ( 1.3 á 1.9 para un intervalo de confianza del 95%). Aquellos que habían interrumpido la utilización de AINEs en los últimos 30 días no incrementaron el riesgo de insuficiencia renal. Para algunos AINEs con suficiente información, ibuprofeno e ndometacina, hubo con certeza una dosis respuesta en el riesgo.Determinados AINEs como ibuprofeno, piroxicam, fenoprofeno e indometacina, tuvieron el mayor incremento del riesgo con unas " odds ratios " cercanas a 2.

Un detallado estudio previo [3], aunque con una muestra pequeña,indicó que el antecedente de enfermedad renal o de gota, pero especialmente, una historia conjunta de gota y enfermedad renal ,fueron los riesgos mayores para una insuficiencia renal por AINEs. Los pacientes que tomaron AINEs con vidas medias de más o igual a 12 horas en la semana previa tuvieron un especial incremento del riesgo de insuficiencia renal. 

Insuficiencia cardíaca congestiva

 Parece que también tenemos que empezar a preocuparnos sobre la relación de los AINEs con la insuficiencia cardíaca congestiva(ICC) en la población anciana.[4]. 

Este estudio en dos hospitales de Nueva Gales del Sur (población de aproximadamente 450,000 h.) recogió como casos a pacientes consecutivos entre 1993 y 1995 en los que el médico que ingresó el caso y el médico que lo atendió coincidieron en que el motivo principal para el ingreso fue la ICC.Los pacientes ingresados por otro motivo y con una ICC accesoria no fueron incluidos. Enfermeras que formaban parte de la investigación comprobaron que todos los casos incluidos reunían los criterios de Framinghan para ICC. Los controles (el objetivo eran reunir dos por caso) fueron pacientes del mismo género y en un mismo rango de edad cinco años, admitidos en el mismo hospital,pero sin signos clínicos ni radiológicos de ICC. 

Resultados

 Fueron 365 casos and 658 controles, con una edad media de 76 años. La mayoría de los casos tenían una moderada ó severa ICC.La utilización en la semana previa a la hospitalización de AINEs(excluida la aspirina) fué del 17% en los casos,comparado con el 12% de los controles. La "odds ratio" ajustada fue de 2.1 (1.2 a 3.3 para un intervalo de confianza del 95%) para todos los casos, y de 2.8 (1.5 a 5.1) para los 272 casos con un primer ingreso por ICC (Tabla 1). 
 

Table 1: utilización de AINEs e Historia de enfermedad cardíaca en el riesgo de desarrollar ICC.


Enfermedad cardíaca Uso AINEs Odds ratio (95% CI)
No historia No usuario 1
No historia Usuario 1.6 (0.7 a 3.7)
Historia  No usuario 2.5 (1.4 a 4.3)
Historia Usuario 26 (6 a 119)
 La ICC fue mucho más probable en aquellos pacientes con historia previa de enfermedad cardíaca,en los que la "odds ratio" fue de 26 (5.8 a 119).Un complejo análisis estadístico confirmó el efecto de una preexistente enfermedad cardíaca y sugiere que los AINEs de vida media más prolongada (naproxeno, piroxicam, y tenoxicam) tienen un riesgo mucho más elevado que aquellos con vida media corta(ibuprofeno, diclofenaco, por ejemplo), aunque representan un número pequeño en el análisis de subgrupos. 

Comentario

 La Tabla 2 sitúa todo esto en la perspectiva de un centro de salud promedio(N. del T: PCG o Primary Care Group en el original)   con una población asignada de 100.000 pacientes. En el grupo de los mayores de 65 años, cabrá esperar 18 hospitalizaciones cada año por un sangrado digestivo alto, 10 por fallo renal agudo y 22 por insuficiencia cardíaca congestiva. Esto último parece elevado,pero en ambos casos la mayoría de episodios tendrían lugar en personas mayores de 75 años. La edad es, con seguridad, la cuestión. 

Tabla 2: Efectos adversos de los AINEs en una población anciana [de un PCG promedio]

Episodio Casos por año
Sangrado alto GI 18
Insuficiencia renal aguda 10
Insuficiencia cardíaca congestiva 22
Información para un centro de salud promedio con 100,000 pacientes, de los cuales 3,800 de más de 65 años toman AINEs

 Para ambos casos, insuficiencia renal e ICC los AINEs parecen destapar una enfermedad incipiente.Para la insuficiencia renal hay varios estudios, con muestras pequeñas que lo ratifican y para ICC al menos uno [6].Para ambos surge un mecanismo verosímil, con interacción dosis-respuesta y una asociación particular con AINEs con vidas medias más largas. La insuficiencia renal tiene una mortalidad elevada y la ICC es también grave,de forma que el tratamiento es improbable que restablezca el funcionamiento del paciente a los niveles previos. 

 La buena noticia es que para los más ancianos una evaluación sensata y guías pertinentes, deben llevar a que la mayoría de estos eventos puedan ser evitados. Aunque los nuevos inhibidores de la COX no han sido asociados con elevados riesgos gastrointestinales, no hay evidencia ni una clara probabilidadde que no precipitarán una insuficiencia cardíaca congestiva ó una insuficiencia renal. 

 Puestos en un contexto humanitario y económico, estos primeros 50 ingresos hospitalarios en un año (Tabla 2) para un centro de salud de 100,000 pacientes, es equivalente a 30,000 ingresos en un año en el Reino Unido.
La mayoría de ellos evitables. La información que tenemos sugiere una estancia media de alrededor de una semana, con un coste de cerca de 1,400 £ Esto equivaldría a unos 40 a 50 millones de £ cada año para todo el NHS  .

Bibliografía:

  1. S Hernández-Diaz, LA García Rodriguez. Association between nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper gastrointestinal tract bleeding and perforation: An overview of epidemiological studies published in the 1990s. Archives of Internal Medicine 2000 160: 2093-2099. 
  2. MR Griffin, A Yared, WA Ray. Nonsteroidal antiinflamatory drugs and acute renal failure in elderly persons. American Journal of Epidemiology 2000 151:488-496. 
  3. D Henry et al. Consumption of non-steroidal anti-inflammatory drugs and the development of functional renal impairment in elderly subjects. Results of a case-control study. British Journal of Clinical Pharmacology 1997 44: 85-90. 
  4. J Page, D Henry. Consumption of NSAIDs and the development of congestive heart failure in elderly patients: An underrecognized public health problem. Archives of Internal Medicine 2000 160:777-784. 
  5. AL Blower, A Brooks, CG Fenn et al. Emergency admissions for upper gastrointestinal disease and their relation to NSAID use. Aliment Pharmacol Ther 1997 11: 283-91. 
  6. ER Heerdink et al. NSAIDs associated with increased risk of congestive heart failure in elderly patients taking diuretics. Archives of Internal Medicine 1998 158:1108-1112. 
Traducido por Juan Antonio Sánchez Sanchez 
url original: http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/band79/b79-6.html

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