¿Radiografía de cráneo para el trauma craneoencefálico leve? |
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El trauma craneoencefálico (TCE) no
es raro. La mayoría (80-90%) de los TCE son leves y no necesitan
ingreso hospitalario o cuidados médicos complejos. Lo preocupante
es el desarrollo de hemorragia intracraneal. Un metanálisis [1]
sobre diagnóstico radiológico indica que la radiografía
simple de cráneo es de escaso valor en la evaluación inicial.
Pero... ¡cuidado!,.... después de leer este, inevitablemente, complejo trabajo, uno se siente como si un TCE leve fuera algo tranquilizador. Esto no es una crítica a los autores, que han hecho un fantástico trabajo, sino a la dificultad innata de poner en orden las pruebas diagnósticas. Este es otro ejemplo en el que andar rebuscando intentos de priorizar el valor de las pruebas diagnósticas se viene abajo al exponerse a la luz del razonamiento contemporáneo. BúsquedaFueron utilizadas una serie de bases de datos para encontrar estudios de relevancia en base a dos parámetros. Primero, estudios que informaran sobre la prevalencia de la hemorragia intracraneal en pacientes con TCE leve. Segundo, estudios que informaran sobre el valor diagnóstico de encontrar una fractura de cráneo. Se incluyeron estudios prospectivos y retrospectivos.El TCE leve fue definido como aquél con una puntuación en la escala de coma de Glasgow de 13 a 15 en la primera exploración. El diagnóstico de hemorragia intracraneal fue razonable, precisando idealmente una TAC , aunque una recuperación sin incidentes en ausencia de TAC se consideró como indicadora de ausencia de hemorragia intracraneal. Los estudios de menos de 50 pacientes fueron excluidos así como aquellos sobre niños o ancianos. ResultadosLa prevalencia media de hemorragia intracraneal después de TCE leve fue del 8% (intervalo de confianza 95% de 3% a 13%) en 13 estudios con 12.750 pacientes. La pérdida de conciencia o la amnesia postraumática aparecieron en el 61% al 100% de los pacientes en estudios individuales (mas frecuentemente 100%).Las diferencias en la selección de pacientes y en el porcentaje de pacientes a los que se hizo TAC para verificar fractura de cráneo fueron importantes fuentes de variación entre los diferentes estudios. Esta variación fue grande. La sensibilidad osciló entre el 13% y el 75% y la especificidad entre el 91% y el 99.5%. La sensibilidad media fue del 50% y la especificidad del 97%. En los estudios con sesgos mas reducidos, donde más del 50% de los pacientes habían tenido pérdida de conciencia o amnesia postraumática y a más del 50% se la había hecho una TAC, la sensibilidad media era del 38% con una especificidad media del 95%. ¿Qué quiere decir esto en la práctica?. En un grupo hipotético de 1.000 pacientes con TCE leve, 83 habrían tenido hemorragia intracraneal y 917 no (Tabla). El cociente de probabilidad para un resultado positivo de la prueba para fractura de cráneo fue de 7,7, elevando la probabilidad postprueba (postest) a alrededor del 35%. El cociente de probabilidad para un resultado negativo de la prueba para fractura de cráneo fue de 0,7, con una probabilidad postprueba de alrededor de 5%. Tabla: Hallazgos para una población hipotética de 1000 pacientes con trauma craneoencefálico leve. |
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| Fractura presente |
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| Fractura ausente |
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| Total |
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| Sensibilidad de la prueba positiva |
0.39
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| Especificidad de la prueba negativa |
0.95
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| Cociente de probabilidad de la prueba positiva |
7.7
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| Cociente de probabilidad de la prueba negativa |
0.6
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ComentarioComo muchas, incluso la mayoría de las revisiones sobre pruebas diagnósticas esta es difícil de digerir. El mensaje de los autores, para andar por casa, fue que la radiografía simple de cráneo no tenía lugar en el estudio del TCE leve del adulto. Como la hemorragia intracraneal no se ve en la radiografía simple de cráneo, la hemorragia intracraneal no puede ser descartada. Se nos recuerda también, que depende de quién examine la radiografía: a los médicos con experiencia se les pasan por alto un 10% de las fracturas de cráneo. Mas aún, los autores de la revisión concluyen que los pacientes con una puntuación en la escala de coma de Glasgow de 15 con pérdida de conciencia o amnesia postraumática, y los pacientes con una puntuación de 13 o 14 precisan observación, una TAC o ambas.Esta es una información útil.
Rebuscar la extensa literatura existente ayuda a explicar diferencias entre
estudios sobre pruebas diagnósticas o estrategias. Mas aún
informa sobre como diseñar estudios que pudieran ser útiles
en el futuro para identificar pacientes en riesgo de desarrollar hemorragia
intracraneal después del TCE leve. La lección de esta revisión
es que llegado el momento de hacer efectivo y eficiente el diagnóstico
nos hace falta mucha mejor información de la que disponemos actualmente.
Rebuscar más no serviría de nada. Necesitamos nuevos estudios
concebidos con un mejor diseño que obtengan variables respuesta
que realmente sean útiles en las situaciones del día a día.
Puede ser muy costoso, y tomará su tiempo, pero sin mejor información
no lo podemos hacer mejor.
Bibliografia:
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/band80/b80-4.html |