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Consecuencias de la hiperglucemia tras el Infarto de Miocardio |
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Un ensayo randomizado y controlado demostró
que el tratamiento con insulina de los pacientes que han sufrido un IM
y tienen hiperglucemia concomitante disminuye la mortalidad (El
baul de Bandolera o Bandolier
48). De aquí surge la duda de cuanto exceso de riesgo se
asocia a la hiperglucemia de estres después de un ataque cardiaco
en personas con y sin diabetes. Una revisión sistemática
[1] nos informa que la hiperglucemia de estres supone un alto riesgo adicional
de muerte e insuficiencia cardiaca en pacientes diabéticos y no
diabéticos.
La razón o razones de este hecho
no están completamente claras, pero una observación original
de que existe una alta prevalencia de glucosuria entre los pacientes con
ataques cardiacos tuvo lugar hace ya 70 años.
RevisiónVarios investigadores de McMaster y Karolinska llevaron a cabo una extensa revisión de la literatura aunque solo se utilizaron las comunicaciones en lengua inglesa. Para que un estudio fuera incluido tenía que:
ResultadosSe incluyeron quince estudios de cohortes en la revisión. Las concentraciones medias de glucosa fueron más altas de forma consistente entre los pacientes que murieron respecto a los que no.Siete estudios (Figura 1) informaron de
la mortalidad hospitalaria en pacientes sin diabetes en función
de que tuvieran hiperglucemia o no (definida como glucosa en sangre mayor
de 6.0 a mayor de 8.0 mmol/L). La mortalidad media fue del 25% entre los
que tenían hiperglucemia en comparación con el 6% entre los
que no la tenían (Tabla). Por cada cinco pacientes con hiperglucemia
tras el infarto de miocardio moría uno más de los que lo
harían de no tener esta anomalía.
Figura 1: Mortalidad intrahospitalaria en pacientes con IM y sin diabetes |
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Tabla: Resumen de los resultados en pacientes con IM y sin o con diabetes |
| Resultado | Pacientes | con hiperglucemia número/total (%; IC 95%) | sin hiperglucemia número/total (%; IC 95%) | Riesgo relativo
(IC 95%) |
NNT
(IC 95%) |
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| Muerte intrahospitalaria | No-diabéticos | 136/535 | 25 (22 a 29) | 84/1321 | 6 (5 a 8) | 3.9 (2.9 a 5.4) | 5.2 (4.3 a 6.6) |
| Diabéticos | 150/506 | 30 (26 a 34) | 32/182 | 18 (12 a 23) | 1.7 (1.2 a 2.4) | 8.3 (5.3 a 19) | |
| ICC o shock | No-diabéticos | 55/179 | 31 (24 a 37) | 531/3704 | 9 (8 a 10) | 3.3 (2.7 a 4.0) | 4.6 (3.5 a 6.6) |
| Diabéticos | 10/306 | 3 (1 a 5) | 12/357 | 3 (1 a 5) | 1.0 (0.4 a 2.2) | N/A | |
Cuatro estudios (Figura
2) informaron sobre la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con diabetes
según tuvieran hiperglucemia o no (definida como glucosa en sangre
mayor de 10 a mayor de 11 mmol/L). La mortalidad media fue del 30% entre
los que tenían hiperglucemia y del 18% entre los que no (Tabla).
Por cada ocho pacientes con hiperglucemia tras el infarto de miocardio
moría en el hospital uno más de los que lo habrían
hecho si no tuvieran la elevación glucémica.
Figura 2: Mortalidad intrahospitalaria en pacientes con IM y diabetes |
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Cuatro estudios (Figura
3) informaron sobre la aparición de insuficiencia cardiaca congestiva
o shock cardiogénico entre pacientes sin diabetes en función
de que tuvieran hiperglucemia o no (definida como glucosa en sangre mayor
de 8.0 a mayor de 11.0 mmol/L). El porcentaje medio fue del 31% entre los
que tenían hiperglucemia en comparación con el 9% entre los
que no la tenían (Tabla). Por cada cinco pacientes
con hiperglucemia tras el infarto de miocardio desarrollaría insuficiencia
cardiaca o shock un paciente más de los que lo habrían hecho
los pacientes sin hiperglucemia.
Figura 3: Insuficiencia cardiaca congestiva o shock cardiogénico en pacientes con IM sin diabetes (círculos blancos) o con diabetes (círculo relleno) |
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Un estudio (Figura 3)
informó sobre la aparición de insuficiencia cardiaca congestiva
o shock cardiogénico entre pacientes con diabetes en función
de que tuvieran hiperglucemia o no (definida como glucosa en sangre mayor
de 10.0 mmol/L). El porcentaje fue del 3% tanto para los hiperglucémicos
como para los que no lo eran (Tabla).
ComentarioTodo esto es un complemento interesante del ensayo DIGAMI sobre tratamiento intensivo con insulina en diabéticos con infarto de miocardio e hiperglucemia mayor de 11 mmol/L (El baul de Bandolera). En él se puso de manifiesto que el tratamiento con insulina redujo la mortalidad durante un año al 17% desde el 26% de los controles. En esta revisión de estudios de cohortes la mortalidad hospitalaria fue del 18% entre los diabéticos sin hiperglucemia y del 30% entre los que tenían hiperglucemia.Las comparaciones resultan evidentes, pero esta revisión se refiere a riesgos más que a causas o tratamientos. La tabla incluye un cálculo de NNT como indicador del aumento de riesgo absoluto que fue de un caso adicional cada 5 para morir o tener insuficiencia cardiaca o shock entre los no diabéticos y de otro adicional cada 8 para morir entre los diabéticos. Son riesgos altos. ¿Entendemos lo que está pasando y podemos hacer algo al respecto? El trabajo [1] aporta una buena discusión sobre las posibles causas (exceso de ácidos grasos a causa de la deficiencia relativa de insulina), aunque podría suceder que la hiperglucemia fuera un simple marcador de mayor daño miocárdico. Se discute también el efecto cardioprotector de la insulina y los betabloqueantes. Sin embargo no hay una respuesta simple. La glucosa en sangre es con claridad un marcador importante de morbilidad y mortalidad. La invitación a que se investigue si la reducción de la hiperglucemia de estrés mejora los resultados suena correcta en esta ocasión. Esto parece cada vez más importante. Referencia:
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