¿Qué estrategia de tratamiento de la migraña es más efectiva? |
|
Se pueden utilizar diversas estrategias de tratamiento para tratar las crisis agudas de migraña, todas ellas basadas en parte de la evidencia disponible. Por ejemplo, la crisis inicial podría tratarse con aspirina o analgésicos simples y si falla o cuando falle, podría utilizarse un triptán; esta sería una estrategia escalonada dentro de cada crisis. Una aproximación distinta podría ser
usar aspirina o analgésicos simples en unas cuantas crisis, esto
podría funcionar en algunos sujetos, pero para aquellos en los que
no funciona, un triptán podría ser un tratamiento alternativo;
esta sería una estrategia escalonada entre crisis y es probablemente
la estrategia que más se utilizaría en UK y la que con toda
probabilidad es considerada como la más barata.
Una tercera forma podría ser evaluar a cada paciente individualmente según la severidad del cuadro y tratar en función de ésta: los cuadros ligeros podrían tratarse con aspirina o analgésicos simples, mientras que los más severos podrían ser tratados con un triptán; esta sería una atención estratificada. Resulta que un ensayo controlado y randomizado indica que la atención estratificada produce los mejores resultados [1]. EnsayoEl ensayo fue randomizado pero abierto y examinó
múltiples crisis de migraña en pacientes con diagnóstico
de migraña según los criterios de la Sociedad Internacional
de Cefalea. Los sujetos completaron el cuestionario MIDAS, que mide el
tiempo perdido en tres dominios de actividad [2]. A cada paciente se le
asignó un grado de discapacidad: grado I (discapacidad ligera o
infrecuente), grado II (discapacidad media o infrecuente), grado III (discapacidad
moderada) y grado IV (discapacidad severa); sólo fueron incluidos
en el estudio los sujetos con grado II-IV.
Se randomizaron a uno de los siguientes grupos:
Atención estratificada: los pacientes
con grado II recibieron de 800 a 1000 mgr de Aspirina más 10 mgr
de Metoclopramida en las seis crisis; los sujetos con grado III-IV recibieron
2.5 mgr de Zolmitriptán.
Atención escalonada entre crisis: los sujetos tomaron de 800 a 1000 mgr de Aspirina más 10 mgr de Metoclopramida en las tres primeras crisis; aquellos que no encontraron un alivio adecuado con este tratamiento, tomaron 2.5 mgr de Zolmitriptan en las siguientes tres crisis. Atención escalonada dentro de las crisis: los sujetos tomaron en todas las crisis de 800 a 1000 mgr de Aspirina más 10 mgr de Metoclopramida; si a las dos horas no habían obtenido un alivio adecuado, tomaron además 2.5 mgr de Zolmitriptán. Los sujetos debían de tener un dolor de intensidad moderada-severa antes de tomar el tratamiento; si el dolor había desaparecido a las dos horas o era sólo de intensidad ligera, se consideró como una "respuesta de la cefalea". Si el dolor había desaparecido, la respuesta fue considerada como "libre de dolor". Estas son respuestaqs estándar en los estudios de migraña; se consideraron además otras respuestas en el estudio. ResultadosSe randomizaron un total de 1062 pacientes en los tres grupos de tratamiento. El 20% se retiró o se perdió en el seguimiento por diversas razones, la mayoría inocuas; sólo el 3% se retiró a causa de un acontecimiento adverso y sólo el 0.2% por empeoramiento del cuadro. Los grupos estaban bien balanceados.Más pacientes obtuvieron una respuesta a las
dos horas en el grupo con atención estratificada que en cualquiera
de los otros dos con atención escalonada (Figura 1). Cerca de la
mitad de los pacientes tuvieron una respuesta a las dos horas en el grupo
con atención estratificada.
Figura 1: Respuesta a las dos horas en 6 crisis de migraña tratadas con diferentes estrategias de tratamiento |
 |
|
Más pacientes estaban libres de dolor
en el grupo con atención estratificada que en los otros dos con
atención escalonada (Figura 2). Cerca de uno de cada cinco pacientes
obtuvieron esta respuesta en el grupo con atención estratificada.
Figura 2: Ausencia de dolor a las dos horas en seis crisis de migraña tratadas con diferentes estrategias |
 |
|
Los acontecimientos adversos fueron igual de frecuentes
en los tres grupos y en general ligeros y transitorios. Las retiradas por
acontecimientos adversos se repartieron equitativamente entre los grupos
ComentarioLa mayoría de las Guías de Práctica
Clínica probablemente utilizarían una aproximación
escalonada similar a la atención escalonada entre crisis, pero con
más pasos intermedios. Debido a la pérdida de tiempo y a
los fallos repetidos de los tratamientos de esta estrategia, muchos pacientes
se desencantarían y buscarían otras formas de tratamiento.
Tratar adecuadamente a cada paciente concreto desde el principio es una
mejor opción; lleva menos tiempo, es más efectiva y está
libre del “factor enfrentamiento” entre paciente y médico. Esto
es exactamente lo que se supone que es la Medicina Basada en la Evidencia
y resulta muy ilustrativo leer la definición de MBE en el contexto
de este ensayo.
Es preocupante, no obstante, que la mejor estrategia
de tratamiento para la migraña suponga que cuatro de cada cinco
sujetos tratados todavía tienen dolor dos horas después de
iniciado el tratamiento.
Referencias:
.Traducido
por Cristobal Carnero Pardo url
original http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/band83/b83-2.html
|