Diagnóstico de la sinusitis aguda

Revisiones
Estudios incluidos
Resultados
Comentarios

La sinusitis aguda es bastante frecuente, se diagnostica generalmente mediante el examen clínico y se trata con un ciclo de antibióticos. El problema está en que muchos síntomas de la sinusitis aguda se superponen con los de otros trastornos nasales frecuentes, de tal forma que se piensa que el error diagnóstico y el sobretratamiento con antibióticos son frecuentes. Disponemos de intervenciones diagnósticas más agresivas o tecnológicamente más complejas como los rayos X, las tomografías computerizadas o la punción de los senos. La aparición de dos revisiones sistemáticas sobre tests diagnósticos para un mismo trastorno en el mismo número de una revista y casi una junto a otra [1,2], despierta la esperanza de que se haga la luz. Desgraciadamente no es el caso sino que aparecen por la puerta trasera dos nuevas dificultades conceptuales. El problema de fondo está en que no tenemos métodos diagnósticos adecuados.

Revisiones

La revisión de Boston [1] utilizó una búsqueda MEDLINE de estudios que compararan la capacidad de al menos dos tests diagnósticos de sinusitis aguda. Por razones de sensibilidad esta revisión incluye algunos estudios a pesar de su descripción inadecuada de los criterios de inclusión. La sensibilidad y especificidad de un test tiene que compararse con otro test de referencia. La principal herramienta analítica utilizada es la evaluación de la curva ROC que se construye al relacionar sobre un eje de coordenadas las variables sensibilidad y 1-especificidad.

La revisión de Helsinki, Oulu y Copenhage [2] también realizó la búsquda en MEDLINE y en una base de datos finlandesa, cribó a mano cuatro revistas y contactó con expertos en este campo. Se aceptaron los estudios que utilizaban como referencia estandard la punción del seno o la tomografía computerizada. Se adoptaron los criterios de validez de un grupo de trabajo Cochrane lo cual dio lugar a la exclusión de algunos estudios que no cumplían algunos de estos criterios. Se utilizaron los valores característicos de la curva ROC como herramienta de análisis pero también se calcularon las razones de probabilidad.

Estudios incluidos

La primera revisión incluye 13 estudios, seis con pacientes de ámbito hospitalario o de servicios de urgencias, tres de consultas de medicina general, uno con enfermos de ambas procedencias y tres que no aclaran el lugar en el que se captó a los pacientes. La segunda revisión incluye nueve estudios, ocho de los cuales están también en la primera (aunque se observan discrepancias entre ambas que se ponen de manifiesto, por ejemplo, en el año de publicación de estudios que, por lo demás, tienen idéntica referencia, o por inconsistencias internas).

Resultados

La primera revisión describe y critica los estudios y sus métodos y facilita curvas integradas para varias comparaciones diferentes. La segunda revisión también critica los trabajos incluidos y facilita la prevalencia, sensibilidad, especificidad y razones de probabilidad para cada método en comparación con la punción de los senos (Tabla). Utilizando el valor de la prevalencia ponderada y las razones de probabilidad, ni la radiografía ni los ultrasonidos ni el examen clínico consiguen generar probabilidades post-test superiores al 80% ni inferiores al 20%.

Tabla: Métodos diagnósticos para la sinusitis aguda comparados con la punción de los senos

Comparación (con la punción de los senos)	Número de estudios	Número de pacientes	Prevalencia ponderada (%, rango)	Razón de probabilidad positiva	Razón de probabilidad negativa
Radiografía	7	996	57 (26-80)	3.4	0.26
Ultrasonidos	7	940	56 (27-80	2.8	0.30
Examen clínico	2	245	46 (44-48)	3.3	0.40

Comentario

Se trata de dos revisiones impactantes, de alta calidad y bien escritas. Bandolier prefiere en parte a la segunda porque permite el cálculo de las probabilidades post-test y pone de manifiesto claramente que la radiografía, los ultrasonidos y el examen clínico no consiguen probabilidades post-test suficientemente altas como para ser realmente útiles. Si no se alcanzan valores superiores al 80% o inferiores al 20% probablemente el test no es útil. La primera revisión, en cambio, facilita más detalles de los estudios individuales y de los componentes de los tests diagnósticos por lo que es más útil para entender los que sucede.

Ambas incluyen una excelente discusión sobre los problemas de la comunicación de los tests diagnósticos y particularmente sobre el diagnóstico de la infección sinusal aguda y de la punción de los senos que se considera como patrón oro. Los dos trabajos ilustran el problema metodológico de las pruebas diagnósticas, su calidad y su revisión. Ambos concluyen de forma correcta que estamos dando la espalda a la realidad. La segunda revisión añade el concepto visionario de combinar los dos aspectos de la práctica clínica, el diagnóstico y el tratamiento como una unidad.

Hay pocas aportaciones a la evidencia sobre tests diagnósticos. La importancia de este tema está en la oportunidad de investigar a través de las fronteras de la atención primaria y especializada combinando el examen clínico con las aportaciones de la alta tecnología.

Referencias:

EA Engels, N Terrin, M Barza, J Lau. Meta-analysis of diagnostic tests for acute sinusitis. Journal of Clinical Epidemiology 2000 53: 852-862.
H Varonen, M Mäkelä, S Savolainen, E Läärä, J Hilden. Comparison of ultrasound, radiography, and clinical examination in the diagnosis of acute maxillary sinusitis: a systematic review. Journal of Clinical Epidemiology 2000 53: 940-948.

Traducido por Ramiro Cañas de Paz url original http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/band83/b83-5.html

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