Adherencia al tratamiento con fármacos antidepresivos

Una de esas cuestiones que flota en el ambiente es si los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) propician un mejor cumplimiento terapéutico de los pacientes que otros antidepresivos. Algo más complejo es cómo medir el cumplimiento terapéutico; una medida utilizada es el número de pacientes que han abandonado los ensayos clínicos. Una nueva revisión de la Cochrane [1] hace más que la mayoría de las revisiones (de las que podemos encontrar numerosos ejemplos en la literatura) para ayudarnos a pensar en todo esto.

Es importante, porque esta cuestión está en el centro de la discusión sobre con qué tratamiento debe comenzarse la terapia de la depresión. Si eficacia y efectos adversos se compensan, son los costes los que deciden. Si eficacia y efectos adversos no se compensan, aparece la cuestión del coste-efectividad y el coste-efectividad en los sistemas sanitarios no es una ciencia exacta.

Revisión

La revisión buscó ensayos clínicos aleatorizados en los que se compararan los ISRS con otros antidepresivos. en pacientes con una depresión diagnosticada por cualquier criterio, Las variables de resultado extraídas fueron el número total de personas que abandonaron el estudio y los abandonos debido a la ineficacia del tratamiento o la aparición de efectos adversos. Se buscó en algunas bases de datos electrónicas, incluyendo un registro especializado en depresión, se hizo una búsqueda manual en revistas especializadas y se intentó obtener material no publicado. En la búsqueda, no hubo restricción idiomática. Los estudios se agruparon como relativos a antidepresivos tricíclicos tradicionales (amitriptilina, imipramina) o nuevos (por ejemplo, clomipramina, desipramina) y antidepresivos heterocíclicos (por ejemplo, maprotilina o mianserina.)

Resultados

Se encontraron 136 ensayos clínicos que cumplían los criterios de inclusión. Su duración iba desde las cuatro semanas al año, aunque la mayoría tenía una duración superior a las seis semanas y aproximadamente la mitad se realizaron con pacientes ambulatorios. La mayor parte de los estudios reclutaron pacientes que sufrían una depresión mayor diagnosticada utilizando los criterios habituales.

Hubo un menor número total de abandonos con los ISRS. La media de abandonos fue del 27% con éstos y del 30% en los fármacos con los que se comparó. La tasa de abandonos que se produjo con los ISRS debido a una falta de eficacia fue mayor, lo que se contrarrestó con un menor porcentaje de abandonos debido a efectos adversos.

Hubo una variabilidad considerable en los abandonos debidos a efectos adversos en estudios individuales, ejemplificada en la gran colección de datos obtenidos para la amitriptilina (Figura 1) y la imipramina (Figura 2.) El tamaño de los grupos en estos estudios comparativos osciló entre 10 y 380 pacientes. De los 122 grupos, 80 tenían 50 ó menos pacientes, 37 entre 51 y 100, 12 entre 101 y 200 y tres más de 200 pacientes.

Figura 1: Abandonos debidos a efectos adversos en ensayos clínicos que comparan ISRS con amitriptilina

Figura 2: Abandonos por efectos adversos en ensayos clínicos que comparan ISRS con imipramina

Los abandonos por efectos adversos de cada uno de los fármacos que se comparan con los ISRS se exponen en la Tabla 1 y la Figura 3 para aquellos casos en los que se hallaron al menos tres ensayos clínicos. Los ISRS tuvieron significativamente menos abandonos por reacciones adversas que amitriptilina, imipramina y clomipramina con unos números necesarios a tratar para prevenir un abandono debido a una reacción adversa que oscila entre 15 y 20. En otras comparaciones no se encontraron diferencias significativas o hubo menos de 200 pacientes en el grupo comparativo. La Figura 3 muestra con un intervalo de confianza del 95% el rango absoluto de abandonos debido a efectos adversos. Cuando el número de pacientes es pequeño, el intervalo de confianza obtenido es grande.

Figura 3: Rangos absolutos de abandonos por efectos adversos (IC 95%). Total en paréntesis

Tabla 1: Abandonos por efectos adversos comparando determinados antidepresivos con los ISRS

		Antidepresivo		ISRS
Comparación ISRS y -	Número de ensayos	Número/ total	Porcentaje (IC 95%)	Número/ total	Porcentaje (IC 95%)	Beneficio relativo (IC 95%)	NNT (95% CI)
Amitriptilina	32	231/1563	15 (13-17)	184/1670	11(10-13)	1.4 (1.1 a 1.8)	27 (16 a 69)
Imipramina	29	301/1508	20 (18-22)	233/1844	13 (11-14)	1.8 (1.4 a 2.4)	14 (10 a 22)
Clomipramina	11	117/1105	11 (9-12)	74/1021	7 (6-9)	1.6 (1.2 a 2.1)	23 (14 a 55)
Maprotilina	7	40/451	9 (6-12)	27/452	6 (4-8)	1.5 (0.9 a 2.3)	no calculado
Dotiepina	5	11/171	6 (3-10)	29/173	17 (11-22)	0.4 (0.2 a 0.8)	-10 (-6 a -28)
Mianserina	4	15/113	13 (7-20)	20/110	18 (11-25)	0.7 (0.4 a 1.3)	no calculado
Doxepina	3	29/197	15 (10-20)	38/200	19 (14-24)	0.8 (0.5 a 1.2)	no calculado
Desipramina	3	10/70	15 (6-22)	2/71	3 (0-7)	3.7 (1.1 a 12)	9 (5 a 58)

Comentario

En primer lugar, se realizó una minuciosa y concienzuda revisión, breve y de fácil lectura, que contenía una útil discusión sobre la probable importancia que juega la dosis. Los ISRS se agruparon juntos, por lo que no puede hacerse ningún comentario sobre fármacos en particular.

En segundo lugar, se pone de manifiesto la importancia del tamaño de la muestra cuando se estudian pequeñas diferencias entre grupos. Con la información que tenemos, podemos asegurar que los rangos de abandonos por efectos adversos son menores con ISRS que con amitriptilina e imipramina. Con otros fármacos, existen dudas. En el caso de la clomipramina, por ejemplo, hay significativamente más abandonos del tratamiento por efectos adversos que con los ISRS (Tabla 1), pero el porcentaje de abandonos no es diferente a la ratio total que presentan éstos (Figura 3.)

¿Por qué esta incertidumbre? Esta cuestión proviene de tres importantes aspectos: dosis, recogida de la información acerca de los episodios de efectos adversos y el tamaño de la muestra.

Es probable que a mayores dosis de un medicamento aparezcan rangos de efectos adversos superiores. Los resultados presentados no hacen mención a las dosis, lo que podría ser un factor que contribuyera a explicarlos.
La recogida de información sobre efectos adversos usando diarios condicionan un mayor rango de episodios que cuando se realiza una notificación espontánea [2.] Los diferentes métodos de recogida de datos también pueden influir en los rangos de abandonos obtenidos y las definiciones de abandono del tratamiento utilizadas puede que no sean no siempre la misma.
El tamaño de la muestra es crucial, ya que pequeñas cantidades de información son más susceptibles de ser influenciadas por el azar. La Figura 4 muestra los rangos de abandonos por efectos adversos en ISRS en 100 ensayos clínicos de acuerdo con el tamaño del grupo tratado con éstos. Con menos de 200 pacientes, dichos rangos son muy variables. En muchas comparaciones (Tabla 1), disponemos de menos de 200 pacientes, lo que se refleja en unos rangos de abandonos por efectos adversos variables y afecta a la posibilidad de mostrar una diferencia real, permitiendo sólo ver el tamaño de dicha diferencia.

Figura 4: Rango de abandonos por efectos adversos en ISRS y tamaño del ensayo. La línea vertical es la media total

Por tanto, nuestra conclusión es que mientras hay una menor tasa de abandonos del tratamiento debidos a efectos adversos con los ISRS, la extrapolación de este hallazgo a las situaciones habituales en la vida real o a todos los sistemas sanitarios no va a ser tarea fácil.

Bibliografía:

C Barbui et al. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic and heterocyclic antidepressants: comparison of drug adherence. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
JE Edwards et al. Reporting of adverse effects in clinical trials should be improved. Lessons from acute postoperative pain. Journal of Pain and Symptom Management 1999; 18:427-37.

Traducido por Carlos Fernández Oropesa url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band84/b84-3.html

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