Actualización de Glucosamina y artritis 

Cuestiones
Towheed et al, 2001 [1]
McAlindon et al, 2000 [2]
Ensayos randomizados a largo plazo[3]
Comentarios
 Hace ya tiempo, en Bandolier 46 , realizamos una rápida revisión sistemática de la glucosamina para la artritis. Nuestra conclusión, después de revisar ocho ensayos alaetorizados, fue que existía evidencia apoyando el uso de glucosamina en la artritis. Desde entonces se han publicado dos revisiones sistemáticas más, y un excelente estudio de tres años de seguimiento, todos los cuales apoyan la conclusión original. Ahora es un momento adecuado para actualizar nuestro conocimiento, en parte porque la eficacia de la glucosamina permanece como una de las preguntas realizadas más a menudo por profesionales y por el público. 

Cuestiones

 Hay algunos puntos que es necesario tener en cuenta cuando examinamos ensayos de glucosamina para la artritis. El primero es que no existe un estándar farmacéutico internacional  para la glucosamina (o al menos ninguno que nosotros conozcamos) . La glucosamina esta normalmente en forma de sulfato, pero esta formula podría contener otras sales y un poco de agua de cristalización, la cantidad real de glucosamina puede variar de fórmula a fórmula, la estabilidad puede ser un problema y la glucosamina puede estar en combinación con condroitina. 

Las dosis usadas también varían, así como el número de tabletas por vía oral que se deben tomar por día. La  dosis habitual por via oral es aproximadamente de 1 a 1.5 gramos por día. Aunque la administración oral es la más común, también ha sido administrada por inyección intraarticular y por inyección intramuscular o intravenosa. No hay evidencia substancial que esto represente alguna diferencia. 

Los resultados presentados en los ensayos varían enormemente, como es norma en ensayos sobre artritis, especialmente en los más antiguos. Esto impide la agrupación de datos de forma significantiva. Los ensayos son a menudo de pequeño tamaño, como tambien ha sido el caso de los ensayos antiguos sobre artritis. 

Finalmente está el control. Frecuentemente este es el placebo, pero algunos estudios comparan glucosamina con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).

A pesar de estos problemas, dos revisiones sistemáticas han podido llegar a conclusiones sobre la evidencia. 

Towheed et al, 2001 [1]

 Esta revisión de Cochrane era notable por que los autores encontraron un número de estudios inéditos. Entre todos ellos identificaron 16 estudios aleatorizados doble ciego, con 992 pacientes aleatorizados a glucosamina y 1037 a placebo o AINE. La media de edad de los pacientes fue de 61 años. Doce de los ensayos podrían ser incluidos en la revisión. Todos tenían puntuaciones de calidad de 3 o más sobre 5, indicando que un sesgo substancial era improbable. 

Se emprendieron un número de análisis de eficacia, dependiendo de los resultados o de los comparadores. La  conclusión, basada en las diferencia de medias estandarizada, fue que la glucosamina tenia un beneficio clínicamente significativo comparado con placebo. En la revisión esta diferencia fue de 1.4, una diferencia de  medias estandarizada (o tamaño del efecto) de 0.8 o mayores se defininen como importantes. 

La revisión también contemplaba los eventos adversos. Encontró  que solo a 14 pacientes tratados con glucosamina  se les debio retirar el tratamiento por sospecha de toxicidad,  y solo 61  informaron de algún efecto adverso. La  media de duración de los ensayos fue solo de seis semanas, así que la seguridad a largo plazo podría estar cuestionada. De cualquier manera los autoress concluyeron que la glucosamina era segura y eficaz en el tratamiento de la artrosis. 

McAlindon et al, 2000 [2]

 Esta revisión buscaba ensayos aleatorizados de glucosamina y condroitina en el tratamiento de la artrosis. En el análisis se agruparon  los eventos informados como eventos primarios por los autores de los trabajos originales, tambien agruparon los resultados predefinidos a las cuatro semanas, argumentando que los resultados antes de este momento podrían ser ficticios en la  osteoartritis. 

También agruparon la administración oral y la intramuscular o intraarticular. Usando el tamaño del efecto, se encontró una eficacia de moderada a grande para glucosamina (tamaño de efecto 0.4) y  condroitina (tamaño de efecto 1.0) con los resultados usados por los autores de los trabajos originales. Usando su propia jerarquía de resultados a las cuatro semanas, el tamaño del efecto fue modesto (glucosamina 0.3, condroitina 0.4). Los ensayos grandes tenían tamaños de efecto más pequeños que los ensayos pequeños. 

A pesar de alguna preocupación abierta de la calidad del estudio, y del sesgo de publicación  (probablemente  mal entendido como los usados "funnel plots", ver Bandolera 81) que pudieran exagerar la eficacia, se alcanzoa una conclusión global positiva sobre la glucosamina y condroitina.. 

El ensayo aleatorizado a largo plazo [3]

 Un estudio de tres años comparando glucosamina con placebo se ha publicado recientemente [3]. Pacientes con edad superior a  50 años y con artrosis de rodilla fueron aleatorizados a 1500 Mg. de sulfato de glucosamina por vía oral diariamente o a placebo. La edad media fue de 66 años, y la media de duración de su osteoartritis fue de ocho años. 

El resultado principal fue la medida de la anchura del compartimiento medial de la articulación tibiofemoral, con rayos X realizados con el paciente de pie, utilizando un sistema de medición validado que usa imágenes digitales. El dolor, la funcionalidad, la rigidez y el consumo de analgésicos también fueron recogidos, y  realizados controles al punto de partida, al año y a los tres años. Doscientos doce pacientes  fueron aleatorizados, de los cuales  71/106 con placebo  y 68/106  con glucosamina completaron  los tres años. 

La media del ancho del espacio interarticular era aproximadamente de 5.4 mm en el punto de partida. Con placebo hubo una media de estrechamiento de 0.3 mm a los tres años. Con glucosamina no hubo estrechamiento. Después de tres años, 32/106 pacientes (30%) con placebo tienen un significativo estrechamiento del espacio interarticular de más de 0.5 mm, comparado con 15/106 pacientes (15%) con glucosamina. El riesgo relativo de estrechamiento significativo del espacio articular con glucosamina fue 0.5 (0.3 a 0.9), y el número necesario de pacientes necesario a tratar durante tres años para prevenir que un paciente tuviera un estrechamiento significativo del espacio articular comparado con placebo fue 6.6 (3.8 a 25). 

Con el placebo no había en conjunto cambios en el dolor o en la funcionalidad. Con glucosamina había una mejora significativa de 20-25%. La rigidez no se afectaba, y el consumo de analgésicos no fue diferente. Los pacientes usaron por término medio medicamentos una vez cada seis días. 

Los efectos adversos fueron informados por el  95% de los pacientes durante los tres años. La mayor parte fueron transitorios y leves, no claramente relacionados con el tratamiento y no había diferencia entre glucosamina y placebo. La retirada por efectos adversos ocurrió en 21/106 pacientes con glucosamina y en 18/106 con placebo (riesgo relativo1.2; 95% intervalo de confianza de 0.7 a 2.1). 

Comentario

 La evidencia que la glucosamina (y la  condroitina) es efectiva en osteoartrosis continua en construcción. Ahora tenemos dos revisiones de las "buenas" de los estudios más antiguos y pequeños, que han llegado a esta conclusión, y un nuevo ensayo aleatorizado cierta calidad que demuestra un claro efecto modificante de la enfermedad, demostrando también una mejoría en el dolor y la funcionalidad y ausencia de daño a largo plazo. Añadido a esto es el volumen acumulativo de evidencias anecdóticas de profesionales  quienes han prescrito glucosamina con buenos resultados, y de aquellos individuos que lo han usado y han informado de los mismos buenos efectos. 

Podríamos aun argumentar que carecemos de resultados de un gran estudio aleatorizado usando una preparación estandarizada de glucosamina,  e independiente de los fabricantes. Eso está en  camino. Los Institutos Nacionales de  Salud  en  USA están financiando cuantiosas investigaciones en el área de terapias complementarias, y la glucosamina esta cerca de, si no en la cima, de la lista. 

Un punto práctico que surge de varios estudios es que la glucosamina  tarda un mes en demostrar sus efectos plenamente. Otra cosa es que ahora tenemos alguna evidencia que la condroitina es también eficaz . Una tercera, es la evidencia sobre la formulación y la estabilidad, que es notable por su ausencia. No hay ayuda, hasta ahora, para escoger una de las diferentes preparaciones disponibles como la mejor (si es que existe alguna mejor). La más barata podría ser un buen principio para empezar. La glucosamina no esta en la lista negra en el Reino Unido,  pero contado con las autoridades sanitarias asesoras de prescripción  se estima que el estatus de reembolso es aconsejable. 

Bibliografía:

  1. TE Towheed et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.
  2. TE McAlindon et al. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis. A systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000 283: 1469-1473.
  3. JY Reginster et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001 357: 251-256.
Traducido por Ramon Alfonso url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band85/b85-2.html

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