Acontecimientos adversos ¿ podemos creernos los datos?

Comunicando acontecimientos adversos
Resultados
Comentario
Más reflexiones

Establecer cuan buena es realmente una nueva intervención es relativamente simple, pero ha sido menos habitual medir el daño de los tratamientos. La forma en que se mide y comunica el daño en los ensayos clínicos esta atrayendo actualmente más atención [1] , al igual que en la fase de diseño de los ensayos clínicos.

Estudio

El estudio [1] empezó a analizar la comunicación de acontecimientos adversos en siete áreas medicas. Estas fueron terapéutica del VIH, antibióticos para la sinusitis aguda, trombolisis para el infarto agudo de miocardio, AINES para la artritis reumatoide, hipertensión en los ancianos, tratamiento del Helicobacter pylori con antibióticos y la descontaminación selectiva del tracto gastrointestinal. Los ensayos para cada área fueron identificados a partir de revisiones sistemáticas, meta-análisis y grandes bases de datos de ensayos clínicos. Los meta-análisis no estaban actualizados.

Comunicando acontecimientos adversos

L comunicación de acontecimientos adversos se analizó de forma cuali y cuantitativa, basándose en criterios previamente definidos en al terapia del HIV [2]:

La información sobre los acontecimientos adversos debería estar dada con números.
La severidad de los acontecimientos adversos debería estar puesta de manifiesto, y como mínimo se debería proporcionar la frecuencia de los acontecimientos graves o potencialmente mortales en cada uno de los grupos del estudio.
La información se debería dar para cada tipo especifico de acontecimiento adverso grave.

Basados en es estos criterios, se seleccionaron dos componentes:

Si se comunicaron el número de retiradas y ceses causados por acontecimientos adversos, y si se dieron las cifras pra cada acontecimiento adverso especifico causante de las retirada.
Si se definió adecuadamente, parcialmente o de forma inadecuada la severidad de los acontecimientos adversos (o anomalías en las pruebas de laboratorio) descritos.

Para ser adecuada se debía proporcionar una descripción detallada de la gravedad o referenciarse con una escala conocida de gravedad, con una comunicación aparte de al menos los acontecimientos mas graves o potencialmente mortales, y con al menos dos acontecimientos adversos definidos de esta manera y con cifras en cada uno de los grupos del ensayo.

Se consideraba parcialmente adecuada cuando la comunicación combinaba los acontecimientos de grado moderado con los graves o con los potencialmente mortales, o informaba de forma separada para uno de los muchos acontecimientos adversos comunicados.

Era inadecuada cuando los informes solo daba el número total de los acontecimientos adversos graves sin dar detalles de tipos específicos, juntaban todos los posibles grados, o daban solo afirmaciones genéricas, o no tenían información de todos los acontecimientos adversos.

Resultados

Se analizaron 192 ensayos clínicos aleatorizados, 61% delos cuales fueron además doble ciego. El número total de pacientes fue de 130.000. la mayoría de los ensayos se publicaron antes de los 90s, aunque algunos se publicaron en fechas tan recientes como 1999. Casi la tercera parte se publicaron en revistas con un factor de impacto de 7 o más, por tanto no se publicaron en lugares recónditos.

El número de abandonos en cada rama del estudio se informó en el 75% de los ensayos, aunque las causas del abandono por cada rama solo se dio en el 46% de los ensayos (Tabla 1). Las áreas clínicas que mejor informaron sobre el número y razones par el abandono fueron la de antibióticos para la sinusitis aguda y artritis.

Tabla 1: Porcentaje de ensayos con información sobre diferentes resultados de acontecimientos adversos

Informe de seguridad	Porcentaje de ensayos	Rango
Abandono por daño
Se dio el número por rama o brazo del estudio	75	30-100
Se dieron las causas del abandono	46	20-68
acontecimientos adversos clínicos
informados adecuadamente	39	0-62
informados adecuadamente de forma parcial	11	0-20
informados inadecuadamente	50	22-100
Toxicidad definida por el laboratorio
informados suficientemente	29	0-62
informados adecuadamente de forma parcial	8	0-20
informados inadecuadamente	63	25-100
El rango se refiere a los limites encontrados encada una de la siete área clínicas

Una descripción aceptable de los acontecimientos adversos clínicos se encontró en el 39% de los ensayos, una información solo parcialmente aceptable en el 11%, e información inadecuada en el 50% de los ensayos (Tabla 1). La mejores áreas las para informar acontecimientos adversos clínico (aceptable más parcialmente adecuada) fueron la trombolisis para el infarto de miocardio, y la artritis.

Información aceptable de acontecimientos adversos de laboratorio se encontró en el 29% de los ensayos, parcialmente adecuada en el 8%, e inadecuada en el 63% del os ensayos (Tabla 1). La áreas que mejor informaron acontecimientos adversos clínicos (aceptable más parcialmente adecuada) fueron el tratamiento para el VIH, y la artritis.

Comentario

El asunto de informar sobre los acontecimientos adversos es a la vez difícil e importante. La importancia es obvia: los pacientes y los profesionales necesita saber la probabilidad de que un tratamiento no es solo efectivo sino también si produce daño. El daño puede ser común, leve y reversible. Puede ser raro, grave e irreversible. Los individuos verán su importancia de forma diferente. Un flautista puede ver con consternación un tratamiento que cause sequedad de boca, mientras que otros de nosotros simplemente beberemos más, Un hombre o mujer en la treintena del cual depende una familia pensara diferente sobre un riego de muerte de uno entre mil que una persona soltera setentona, incluso si el beneficio es el mismo. En verdad lo que para uno es bueno para otro puede ser veneno.

Pero como muestra este informe [1], las oportunidades de estar bien informado son pocas incluso con ensayos clínicos de buena calidad, debido a las deficiencias en registrar o informar acontecimientos adversos. Hubo algunos resultados obvios. El que los tratamiento para el VIH lo hicieren bien al informar de los acontecimientos adversos definidos por el laboratorio no fue sorprendente, ya que en el VIH las mediciones de laboratorio subrogadas son importantes. El que los ensayos sobre artritis informaran bien sobre acontecimientos adversos clínicos (y abandonos) no fue sorprendente ya que los AINES son causa conocida de sangrado gastrointestinal.

Lo que no es sorprendente para aquellos que llevan a cabo revisiones sistemáticas, y por consiguiente leen muchos ensayos clínicos, es que la información global sobre acontecimientos adversos fuera escasa. Una lección importante, sin embargo, es que un tipo de acontecimiento adverso, el número de abandonos por brazo del estudio es el que mejor es informado y que por consiguiente debería ser altamente destacado en las revisiones sistemáticas como un útil marcador de la toxicidad global de un tratamiento.

Más ideas

No solo informar sobre acontecimientos adversos es importante. Este artículo [1] y otros [3] sugieren mejoras en la manera en que se pueden comunicar los acontecimientos adversos en los ensayos clínicos e incluso aconsejan mejoras al CONSORT [4], un conjunto de guías sobre la comunicación de los ensayos clínicos que es poco incisivo en el tratamiento de los acontecimientos adversos.

Pero hay procedimientos más fundamentales en los cuales nuestro conocimiento es deficiente Por ejemplo, la manera en la que se registran los acontecimientos adversos puede dar lugar a a diferentes tasas [3]. ¿ Cual es la correcta? Difícil de saber. Registrar acontecimientos adversos en tratamientos de larga duración puede incluir cosas como infecciones respiratorias y otras dolencias menores comunes que no tiene nada que ver con el tratamiento. A no ser que se haga algún cribado, los resultados simplemente sirven para confundir. Para algunas enfermedades como la migraña medimos la eficacia en un día y el daño en una semana. ¿ Por que ? ¿ Que relevancia tiene esto? Una cosa es cierta. A pesar de que la existencia de importantes enseñanzas sobre el daño pueden recabarse en las revisiones sistemáticas de la literatura [las referencias 5 y 6 son ejemplos], hay todavía mucho que nos sabemos. Y las necesitamos, especialmente si tenemos que informar a los profesionales y a los pacientes que estos tratan para que se puedan realizar verdaderas decisiones informadas.

Bibliografía:

JP Ioannidis, J Lau. Completeness of safety reporting in randomized trials. An evaluation of 7 medical areas. JAMA 2001 285: 437-443.
JP Ioannidis, DG Contopoulos-Ioannidis. Reporting of safety data from randomized trials. Lancet 1998 352: 1752-1753.
JE Edwards et al. Reporting of adverse events in clinical trials should be improved: lessons from acute postoperative pain. Journal of Pain and Symptom Management 1999 18: 427-437.
Begg et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials: the CONSORT statement. JAMA 1996 276: 637-639. ver tambien http://www.consort-statement.org/
MR Tramèr et al. Propofol and bradycardia - causation, frequency and severity. British Journal of Anaesthesia 1997 78: 642-51.
MR Tramèr et al. Quantitative estimation of rare adverse effects which follow a biological progression - a new model applied to chronic NSAID use. Pain 2000 85: 169-182.

Traducido por Rafael Bravo Toledo url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band85/b85-5.html

artículo previo en este número