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Revisión Resultados Comentario La anestesia general implica usar gases y fármacos intravenosos
para hacernos dormir y mantenernos dormidos. La inyección de anestésicos
locales dentro o alrededor de la médula constituye el bloqueo neuroaxial
y puede aportar otros beneficios adicionales. ¿Hay alguna diferencia
entre ellos en cuanto a daños?. Un metanálisis sugiere que
puede ser, pero es también una lección practica de precaución
y de análisis de la sensibilidad. Es también importante porque
nos ayuda a pensar sobre raros pero importantes efectos adversos (Bandolera
85).
RevisiónLa revisión era ejemplar en el sentido en que buscó informes, encontró información adicional, contactó con autores y extrajo los datos. El objetivo era encontrar todos los ensayos en los que los pacientes fueron alaetorizados a bloqueo neuroaxial o no. Los pacientes a los que se realizaba bloqueo neuroaxial podían también recibir anestesia general. Se realizó un esfuerzo considerable en la extracción de datos útiles, pero aquí nosotros nos concentramos en la mortalidad dentro a los 30 días de la aleatorización.Resultados:Se encontraron 141 ensayos con 9.559 pacientes. Hubo 247 muertes en el plazo de 30 días, recogidos en 35 ensayos. Hubo 9 ensayos con al menos 10 muertes por ensayo, que se muestran en la figura como un gráfico L´Abbé. Sólo en 3 de los ensayos más pequeños hubo una diferencia importante a favor del bloqueo neuroaxial, y en estos tres había una mortalidad extraordinariamente alta en el grupo control superior al 15%. En los otros 6 ensayos en los que la mortalidad en el control estaba por debajo del 15%, la mortalidad con bloqueo neuroaxial y control era aproximadamente las mismas. Figura: Gráfico de L´ Abbe de nueve ensayos con al menos 10 muertes |
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| Esto se podría interpretar como una cierta heterogeneidad, y
el gráfico de L´Abbé fue en principio sugerido como
una ayuda para detectar si todos los ensayos del metanálisis estaban
dando el mismo tipo de resultados. Claramente, aquí no lo estaban.
Por lo tanto, parecería necesario hacer algún análisis de sensibilidad. Muchos análisis de sensibilidad sobre aspectos metodológicos se habían hecho en el artículo original, pero ninguno referente a tasas de acontecimientos. En la tabla se muestran los resultados obtenidos de los 141 ensayos, y de los de aquellos con más o menos de 10 muertes. Claramente el último muestra el mayor efecto del tratamiento. |
Tabla: Mortalidad con bloqueo neuroaxial y control en un metanálisis y análisis de sensibilidad |
| Muertes/Total (%) | ||||||
| Bloqueo neuroaxial | ||||||
| Condición | Ensayos | Pacientes (% total) | Presente | Ausente | Riesgo relativo (95% ICI) | NNT (95% IC) |
| Todos los ensayos | 141 | 9559 (100) | 103/4871 (2.1) | 144/4688 (3.1) | 0.7 (0.5 a 0.9) | 98 (60 a 265) |
| Ensayos con menos de 10 muertes | 132 | 7067 (74) | 32/3537 (0.9) | 44/3530 (1.2) | 0.7 (0.5 a 1.2) | n/c |
| Ensayos con más de 10 muertes | 9 | 2492 (26) | 71/1334 (5.3) | 100/1158 (8.6) | 0.6 (0.5 a 0.8) | 30 (19 a 77) |
| Más de 10 muertes, más de 100 pacientes (mortalidad en el control <10%) | 4 | 1889 (20) | 49/1054 (4.6) | 48/835 (5.7) | 0.9 (0.6 a 1.4) | n/c |
| Más de 10 muertes, menos de 100 pacientes (mortalidad en el control >10%) | 5 | 603 (6) | 22/280 (7.9) | 52/323 (16.1) | 0.5 (0.3 a 0.8) | 12 (7.5 a 32) |
| Todos los ensayos con una mortalidad en el control de menos del 10% | 136 | 8956 (94) | 81/4591 (1.8) | 92/4365 (2.1) | 0.8 (0.6 a 1.1) | n/c |
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| De los ensayos con más de 10 muertes, cuatro con más
de 100 pacientes por grupo tienen una tasa de mortalidad por debajo de
10% y no muestran efecto estadísticamente significativo del bloqueo
neuroaxial. Cinco ensayos tenían menos de 100 pacientes por grupo
y una mortalidad frente al control de más del 10%, presentando un
gran efecto.
Si excluimos los ensayos con mortalidad por encima del 10% en el análisis combinado, el efecto del bloqueo neuroaxial es muy pequeño, representando una reducción en la mortalidad del 2,1% al 1,8%, una reducción que no es estadísticamente significativa, y que engloba 136 ensayos con el 94% de los pacientes. ComentarioCuando interpretamos los resultados de ensayos clínicos o metanálisis para aplicarlos a nuestros pacientes, se nos dice que debemos preguntarnos si los pacientes en el ensayo o en el análisis son similares a nuestros pacientes, en términos de demografía o severidad de la enfermedad. Aquí encontramos que el beneficio global aparente del bloqueo neuroaxial deriva de unos pocos ensayos clínicos pequeños con una excepcionalmente alta tasa de mortalidad, tres de los cuales fueron publicados al principio de los 80. Cuando excluimos a éstos, no se mantiene el efecto significativo.Pocos procedimientos quirúrgicos tienen mortalidades por encima
del 10% y es apropiado preguntarse si estos resultados son aplicables a
nuestros pacientes. Los autores del metanálisis son comprensiblemente
cautelosos acerca de cualquier afirmación, y el objetivo aquí
no es discutir en contra del uso del bloqueo neuroaxial en la anestesia.
Más bien se debe usar como un ejemplo de prudencia en el que una
conclusión generalizada puede ser influida por unos pocos ensayos
pequeños y no representativos.
Referencia
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