Detener la resucitación cardiaca intrahospitalaria - validación de un criterio de decisión clínica

Criterio de decisión clínica
Validación
Resultados
Comentario

Las criterios de evidencia para las pruebas diagnósticas o los criterios de decisión clínica no son los mismos que para los tratamientos. Los ensayos clínicos aleatorizados tienen su lugar, pero lo duro del trabajo viene de:

recoger información de buena calidad
encontrar medidas que correlacionen con los resultados
formular unos criterios de decisión clínica
validar los criterios con un conjunto de datos independientes

Una vez que se demuestra que los criterios funcionan, solo entonces, puede tener sentido un ensayo clínico. Desde Canadá viene un magnifico ejemplo sobre unos criterios para ayudar a decidir en una de las más difíciles decisiones clínicas, detener los intentos de resucitación después de una parada cardiaca [1].

Criterio de ayuda a a la decisión clínica

Los criterios para ayudar a la decisión habían sido previamente determinados utilizando datos de dos ensayos clínicos aleatorizados [2]. Se encontró que todos los pacientes resucitados que finalmente fueron dados de alta hospitalaria habían tenido:

una parada cardiaca en presencia de testigos,
un ritmo cardiaco inicial con taquicardia ventricular o fibrilación ventricular,
o pulso en los 10 minutos previos al inicio de las maniobras de compresión torácica.

Proponían que los médicos podían detener los esfuerzos de resucitación con seguridad si no se cumplían los criterios ya que, en ningún caso, habrían podido, los pacientes, llegar a ser dados de alta hospitalaria.

Validación

La validación de los criterios de ayuda a la decisión clínica se llevó a cabo mediante el análisis de un registro de resucitación en un centro médico de Georgia en el cual estaban registradas todas las paradas cardiacas intrahospitalarias acaecidas entre 1987 y 1996 y que habían sido atendidas por equipos multidisciplinarios siguiendo protocolos estándar. Una ficha codificada detallada acompañaba cada intento de resucitación, además fueron revisados los registros hospitalarios para estar seguros de que todos los intentos de resucitación habían sido recogidos.

Resultados

Después de excluir episodios de resucitación por una diversidad de razones (falta de compresión torácica, falta de datos) había 2181 intentos de resucitación en 1884 pacientes. Tenían una media de edad de 65 años y la mitad eran mujeres. La tabla 1 muestra los resultados de aplicar estos criterios. Había 1912 pacientes en los que los criterios predecían la posibilidad de alta hospitalaria y el 17% de estos fueron finalmente dados de alta. Había 269 en los que los criterios predecían una nula posibilidad de alta. Cincuenta y tres respondieron suficientemente como para poder ser trasladados a cuidados intensivos y 26 se mantuvieron con vida un mínimo de 24 horas (rango entre 1 - 29 días). Tres, (1%) fueron dados de alta.

Tabla 1: Resultados de aplicar el criterio de decisión a 2181 intentos de resucitación

Criterio de decisión
El paciente tiene la posibilidad de alta hospitalaria si se cumple alguno de los siguientes:	Aplicación del criterio de decisión a 2181 intentos de resucitación
Parada ante testigos	1	1721 paradas con testigos 287 (17%) de alta	Alguna posibilidad de alta
		460 paradas SIN testigos 40 (9%) de alta	DE QUIEN
El ritmo cardiaco inicial era taquicardia ventricular o fibrilación ventricular	2	49 ritmo inicial TV o FV 10 (20%) de alta	Alguna posibilidad de alta
		411 ritmo inicial NO TV o FV 30 (7%) de alta	DE QUIEN
Pulso recuperado durante los primeros 10 minutos de compresión torácica	3	142 pulso recuperado en 10 minutos 27 (19%) de alta	Alguna posibilidad de alta
		269 pulso NO recuperado en 10 minutos 3 (1%) de alta	El criterio de decisión predice no posibilidad de alta

Los tres pacientes de alta fueron:

Un paciente de 76 años con demencia, hipertensión y EPOC y cáncer orofaringeo que fue eventualmente trasladado a otro hospital, precisó intensa asistencia médica y falleció dos meses mas tarde.
Un paciente de 43 años con EPOC y cardiomiopatía alcohólica. Fue dado de alta a un centro de crónicos por imposibilidad de cuidar de si mismo a pesar de tener unas lesiones isquémicas mínimas.
Una paciente de 65 años que se paró tras una intervención de columna, no tuvo lesiones isquémicas pero fue dado de alta a un centro de crónicos por complicaciones de la cirugía.

Comentario

Estos criterios de ayuda a la decisión fueron validado en un grupo de pacientes separado de aquel en el que había sido desarrollado. Los expertos en resucitación tras parada cardiaca tendrán su propia visión sobre la aplicabilidad de criterios de decisión en esta difícil situación. También pueden preguntarse si la situación de los hospitales de Norteamérica, con grandes plantillas de personal sanitario, mantiene la validez del criterio de decisión para el caso de hospitales con plantillas menores en los que el que alguien presencie como testigo un episodio de este tipo sería mucho menos probable y el criterio de decisión menos útil. La fuerza del estudio radica en que demuestra bastante bien como pueden desarrollarse criterios de decisión incluso para situaciones clínicas difíciles y que los métodos utilizados producen resultados robustos cuando se aplican. Para los aficionados a los cocientes de probabilidad (likelihood ratios), el cociente de probabilidad de un resultado positivo fue de 1.2 (no muy útil), pero el cociente de probabilidad de un resultado negativo fue de 0,06 (haciendo posible un criterio útil para descartar).

Bibliografía

C van Walgrave et al. Validation of a clinical decision aid to discontinue in-hospital cardiac arrest resuscitation. JAMA 2001; 285: 1602-1606.
C van Walgrave et al. Derivation of a clinical decision rule for the discontinuation in-hospital cardiac arrest resuscitation. Archives of Internal Medicine 1998; 158: 129-134.

Traducido por Guillermo Sóler Dorda url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band87/b87-4.html

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