Cosas que afectan nuestro INR

Algunas veces encontramos algo, lo leemos a medias, lo olvidamos, recordamos vagamente algo sobre ello, y de repente, un día necesitamos tener la información en ese momento. A Bandolier le ha ocurrido esto con un trabajo sobre los factores que afectan la estabilidad del INR, y especialmente los efectos del paracetamol [1]. Con sólo una insinuación acerca de lo que trataba el trabajo se consigue encontrarlo rápidamente utilizando los modernos medios electrónicos.

Estudio

Era un estudio de casos y controles realizado en el Mass Gen de Boston. Se llevó a cabo con los pacientes que durante un único años asistieron a la unidad de control de terapia anticoagulante (2000 pacientes), que llevaban en tratamiento con warfarina al menos un mes, tenían un INR recomendado comprendido entre 2.0 y 3.0, y podían participar en una entrevista telefónica personalmente o a través de su cuidador.

Los participantes se identificaron a partir de los registros diarios de las determinaciones del INR. Los casos fueron aquellos pacientes con un INR mayor de 6.0 en un plazo de 24 horas, y cuyo INR recomendado fuera de 2.0 a 3.0; los resultados se verificaron con una determinación duplicada. Los controles fueron seleccionados aleatoriamente entre los pacientes con INR recomendado de 2.0 a 3.0 y que tuvieran entonces valores de 1.7 a 3.3.

Algunos de los casos y controles resultaron no elegibles para el estudio porque no hablaban inglés o porque no tenían teléfono, y varios rehusaron participar. Con el resto, dos entrevistadores entrenados realizaron un entrevista estructurada mediante un guión que duraba 10-15 minutos en la que se les preguntaba sobre las cuatro semanas anteriores a la realización del control analítico. Se les preguntaba sobre medicamentos, sobre nuevos medicamentos que se les hubieran prescrito, sobre los medicamentos que no necesitan receta para su dispensación, hábitos dietéticos, consumo de alcohol, y dosis prescritas y consumidas de warfarina. Las preguntas sobre hábitos dietéticos eran específicamente sobre cambios en hábitos de alimentación, y específicamente sobre 12 alimentos con alto contenido en vitamina K (aguacate, brócoli, coles de Bruselas, col, guisantes, lechuga, hígado, espinacas, etc. ).

Resultados

Se encontraron 93 pacientes con INR de más de 6.0 (rango de 6.1 a 30). Para la mayoría de ellos, el INR elevado representó un deterioro reciente en el control de su anticoagulación. El INR medio de la analítica anterior al período de estudio de cuatro semanas fue de 2.5 para estos mismos pacientes, estando la mayoría en un rango de 1.7 a 3.3. Los casos y los controles fueron similares en edad (media de 70 años), sexo (50% de mujeres), raza (97 % blancos), duración de la terapia con warfarina, y motivo para la anticoagulación. En la mitad de los casos ésta era fibrilación auricular. Factores de riesgo independientes que incrementan el riesgo de INR sobre 6.0 fueron (Tabla 1):

malignicidad avanzada,
comienzo de nuevos tratamientos con medicamentos con potencial para interferir con el metabolismo de warfarina,
tomar más warfarina de la prescrita
disminución del consumo de alimentos ricos en vitamina K
diarrea aguda

Tabla 1: Factores de riesgo independientes para INR sobre 6.0

Factor de riesgo	Odds ratio 95% IC
Incremento de la probabilidad de INR > 6
Malignicidad avanzada	16.4 (2.4 to 111)
Nuevos medicamentos potenciadores de efecto	8.5 (2.9 to 25)
Dosis de warfarina mayor de la prescrita	8.1 (2.2 to 30)
Comer menos alimentos ricos en vitamina K	3.6 (1.3 to 9.7)
Diarrea aguda	3.5 (1.4 to 8.6)

Disminución de la probabilidad de INR > 6
Comer alimentos ricos en vitamina K	0.7 (0.3 to 0.9)
Alcohol (media a dos bebidas por día)	0.2 (0.1 to 0.7)

Comer más alimentos ricos en vitamina K y el consumo de alcohol moderado, de una bebida cada dos días a dos bebidas diarias, se asoció a un menor riesgo de incremento del INR.

El paracetamol también se asoció a una mayor riesgo de incremento del INR. Empleado sobre todo para dolor agudo, cuanto más se había utilizado en la semana anterior a la analítica , mayor riesgo de incremento del INR (Figura 1). Más de nueve tabletas de 500 mg en la semana resultó en una odds ratio de 7, y más de 18 tabletas en la semana, una odss ratio de 10.

Figura 1: Efecto de la dosis de paracetamol sobre el riesgo de INR mayor de 6.0

Comentario

Cuando el INR está por encima de 6 hay un mayor riesgo de hemorragia. Mantener los valores de INR en los rangos adecuados en atención primaria no siempre es fácil. Hay muchos cientos de miles de personas en tratamiento con warfarina, y un equipo de atención primaria de tipo medio, con 100,000 personas puede tener 1,500 pacientes con warfarina, predominantemente personas mayores, con otras enfermendades y que toman otros medicamentos. Las posibilidades de interacciones medicamentosas, e interacciones con otros hechos de sus vidas son sustanciales.

La fortaleza de este estudio de Boston es que reclutaron todos los pacientes elegibles durante un año en una centro atareado. Intentaban buscar respuestas a preguntas realizadas con frecuencia por pacientes y profesionales sobre si los hábitos de vida interfieren con el INR y cómo. Alimentos, alcohol, medicamentos de dispensación sin receta están entre las preguntas realizadas con más frecuencia. Las respuestas varían ampliamente – no hay diferencia entre no consumir alcohol, o consumir alcohol de forma moderada. Los libros de texto clásicos advierten a cerca del uso de la aspirina como analgésico, con frecuencia sobre los AINEs, y pueden y lo hacen, sugerir el paracetamol como una alternativa segura.

La verdad es diferente. Comer razonablemente, beber prudentemente, tomar las dosis correctas de warfarina y evitar más de cinco tabletas de 500 mg de paracetamol (siete de 325 mg) a la semana ayudará a evitar un INR excesivamente aumentado y mantener un buen control. Quizá sería aconsejable que aquellos que manejan la warfarina en atención primaria leyeran este trabajo y el editorial que le acompaña [2].

Una razón para leer ambos con detenimiento es convencerse de que la interacción con paracetamol es auténtica, porque las repercusiones son importantes. La literatura anterior que describía otros tipos de estudios en un pasado confuso en el que el paracetamol se había comprobado que interfería con el metabolismo de la warfarina y aumentaba el tiempo de protombina probablemente nos convencerá ahora.

La analgesia para aquellos pacientes en tratamiento con warfarina se convierte en algo más complicado si no puede utilizarse ni paracetamol, ni aspirina, ni AINEs. No es fácil conseguir otros analgésicos no opioides que no interfieran con el metabolismo hepático de la warfarina.

Bibliografía:

EM Hylek et al. Acetaminophen and other risk factors for excessive warfarin anticoagulation. JAMA 1998; 279: 657-662.
WR Bell. Acetaminophen and warfarin. Undesirable synergy. JAMA 1998; 279: 702-703.

Ttraducido por Teresa Molina url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band87/b87-5.html

previo o siguiente artículo en este número