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El hada del colesterol regresa a casa |
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En el número 86
de Bandolera
preguntábamos a que se debía que tengamos que tomar
las estatinas (habitualmente) por la noche. Creíamos que podría
haber una simple explicación farmacocinética (vidas medias
cortas, que significarían que las estatinas eran más efectivas
por la noche). Algunos nos escribieron sobre las vidas medias (muchas gracias),
aunque señalando que después de un tiempo esto no importaría
mucho, incluso si la síntesis de colesterol fuese más alta
por la noche. La evidencia dura fue dura de encontrar. Lo que se requería
era un estudio grande que demostrase que dosis normales de estatina tomada
de noche producían niveles de colesterol convincentemente más
bajos que dosis normales de estatina matinal. Varios lectores enviaron
sugerencias sobre artículos que deberíamos leer, algunos
los habíamos leído. Pero incluso así, ninguna evidencia
convincente. Hasta donde sabemos, la evidencia, tal como está, procede
de un único estudio en Japón hecho hace 10 años [1].
Es un buen estudio, pero no responde a la pregunta..
EstudioPacientes con hiperlipidemia (colesterol de, al menos, 5,6mmol/L) fueron asignados a uno de cinco grupos:
ResultadosEl colesterol total medio era de unos 7 mmol/L en cada uno de los cinco grupos (29-31 pacientes por grupo), con desviaciones estándar de alrededor de 1 mmol/L. Las estatinas, pero no el placebo, produjeron descensos del colesterol total y el LDL (Figura 1) a las 12 semanas. La estatina tomada por la noche y la dosis más elevada se asociaron a colesterol total y LDL más bajos.Figura 1: Cambios en el colesterol-LDL a lo largo de 12 semanas producidos por distintos regímenes de simvastatina en grupos de alrededor de 30 pacientes con colesterol total al inicio por encima de 5,6 mmol/L (media alrededor de 7,2 mmol/L) |
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Comentario¿Son creíbles estas diferencias?, y ¿es valiosa cualquier diferencia creíble?Se está estirando la credibilidad, de alguna forma. Por ejemplo, examinen la Figura 1, recordando que se debe añadir una desviación estándar de más de 1 mmol/L a cada uno de los números, lo que significa que más y menos dos desviaciones estándar son 4 mmol/L, cuando la media es 4. Vaya, vaya. La estadística podría decirnos que hay diferencias, pero tenemos que esforzarnos para poder verlas, así que no nos impresionan demasiado. Luego está la cuestión de la dosis. El estudio 4S (Bandolier 15 [2]) tenía un objetivo de colesterol total en un rango de 3.0 a 5,2 mmol/L para pacientes con colesterol de partida similar al de aquí. Aquel estudio usaba dosis diarias de 20 o 40 mg de simvastatina (y 10 mg en dos de 4.000 pacientes). El Análisis de Coste de la Prescripción en atención primaria en Inglaterra muestra que la simvastatina se prescribe mayoritariamente en tabletas de 10 y 20 mg (y algo de 40 mg). Así que las dosis de 2,5 o 5 mg al día no son representativas de las dosis tomadas por nuestros pacientes. Por tanto, la evidencia que tenemos es ésta: en un número relativamente pequeño de pacientes, dosis bajas de simvastatina tomada por la noche producen una reducción ligeramente mayor de colesterol que si es tomada por la mañana. Lo que no tenemos es un estudio grande que demuestre que dosis normales de estatina nocturna produzca niveles convincentemente más bajos que dosis normales de estatina matinal. Dado que la mayoría de los pacientes es probable que olvide tomar su estatina nocturna algunas de las veces, uno se pregunta si merece la pena embrollar los regímenes posológicos por lograr algún beneficio teórico. Desde luego, debe haber evidencia más convincente, pero no la encontramos. Bibliografía:
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