Diabetes
Tipo I [4]
¿Deberían
recibir inhibidores de la ECA todos los pacientes con diabetes tipo I y
microalbuminuria?. Esta pregunta fue respondida por un meta análisis
[4] llevado a cabo con datos de pacientes individuales. Una búsqueda
de MEDLINE completada por listas de referencias y otros meta análisis
identificó 12 estudios que cumplían los criterios de inclusión.
Estos fueron: pacientes diabéticos normotensos con microalbuminuria
(20 a 200 µg/minuto) tratados con inhibidor de la ECA o placebo en
ensayos aleatorios con, al menos, un año de seguimiento. Se solicitó
a los autores originales información sobre los pacientes individuales.
El resultado primario medido fue la modificación en la tasa de excreción
de albúmina.
Resultados
Fueron 12
ensayos con 700 pacientes. Una evaluación temprana mostró
una respuesta tiempo-dependiente y por lo tanto el análisis quedó
restringido a 10 de los 12 estudios (646 pacientes) en los que realizó
un seguimiento de dos años . Se encontró un marcado efecto
beneficioso de los inhibidores de la ECA, con tasa de excreción
de albúmina un 50% más baja a los dos años en los
tratados frente a los pacientes no tratados. El efecto fue altamente dependiente
en la tasa de excreción basal con un pequeño efecto (18%)
en los límites bajos en el rango diana (20-200 µg/min) y una
alta reducción (74%) en los límites superiores.
La progresión
a macroalbuminuria se redujo. La odds ratio fue de 0.4 (0.3 a 0.6). Se
incrementó la regresión a una excreción normal de
albúmina .La odds ratio fue de 3.1 (2.2 a 4.4).
Comentario
Estos tres
artículos muestran efectos clínicos de la utilidad de los
inhibidores de la ECA en resultados ( outcome) renales y cardiovasculares
en enfermedad renal crónica y diabetes. Esto ocurre más bien
con dosis fijas que con dosis ajustadas para conseguir la máxima
disminución de la presión arterial. Aunque estadísticamente
hubo alguna disminución de la tensión arterial, fue en general
menos de 2 mm Hg, por debajo del nivel de exactitud de las medidas habituales.
Probablemente tenemos que pensar en algo más que en la tensión
arterial para interpretar estos efectos. Los resultados son importantes.
Que la prevención de los episodios negativos tengan lugar en pacientes
de alto riesgo para enfermedad renal o diabéticos es positivo,
y los inhibidores de la ECA parece que son efectivos en estos casos.
Resulta interesante
los diferentes procedimientos por los que se obtuvo la evidencia. Tenemos
el contraste entre meta análisis de artículos [1],
metaanalisis de los datos de pacientes individuales configurando un sugbrupo
que no estaba definido en los estudios originales [4], y un gran subgrupo
dentro de un ensayo global [3].
Todos los artículos
están, desde luego, llenos de detalladas estadísticas. Como
debe ser. Dos de ellos ofrecen también resultados en términos
que nuestros cansados cerebros pueden entender. A resaltar la elección
de presentar la información con el término de "todos los
resultados negativos" [3], así sabemos que para cualquiera de estos,
tratando a 15 diabéticos de riesgo elevado con Ramipril durante
4,5 años evitaremos uno [3]. Otro [1] nos aporta con las estadísticas
los datos crudos, así podemos buscar por nosotros mismos y hacer
lo que queramos, que es como Bandolier puede calcular un NNT.
Pero el tercero
[4] nos ofrece solo la odds ratio. Es fantástico que el tratamiento
con los inhibidores de la ECA de diabéticos tipo I con microalbuminuria
reduzca la progresión a macroalbuminuria y favorezca la vuelta a
la excreción normal de albúmina. Lo que se echa en falta
es cualquier sugerencia al esfuerzo terapéutico necesario para alcanzarlo.
Sólo la Odds ratio no lo consigue. La Tabla 3 calcula la odds ratio
para una reducción teórica en la progresión de macroalbuminuria.
Tomando 700 pacientes divididos por igual entre tratamiento y placebo,
la misma odds ratio (0.4) como se establece en el meta análisis
puede corresponder a un NNT desde 4 hasta 23. La proporción de pacientes
que se benefician puede ser del 25% al 4%. Por lo tanto una súplica
a los académicos. Los métodos estadísticos buenos
son vitales. Conseguir la calidad estadística es lo prioritario.
Pero cuando la ha conseguido, por favor , exprese los resultados en términos
que los ordinarios mortales puedan entenderlo y utilizarlo para sus pacientes.
Si no puede hacer esto ¿qué sentido tiene?
Tabla
3: Cambios en el NNT con una odds ratio fija
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