Fibromialgia: diagnóstico y tratamiento

Introducción
Diagnóstico de fibromialgia
Antidepresivos para la fibromialgia
Resultados
Comentario
 Aquellos lectores que se lancen a la lectura de este artículo con la esperanza de que alguien haya resuelto lo expuesto en título van a salir decepcionados. Aquellos bajo los efectos de un poco de ese conocido licor medicinal escocés, tendrán la fuerza suficiente para leer acerca de las dificultades de diagnóstico y de los pilares de su tratamiento. 

Introducción

 Para Bandolera, la fibromialgia es algo así como el metabolismo del calcio. Sabemos que está ahí. Sabemos que es importante pero nunca tenemos el tiempo suficiente de hincarle el diente,  ni  de conseguir comprenderlo totalmente, 

El problema es que hay mucha fibromialgia a nuestro alrededor. Cerca del 10% de la población puede tener dolores generalizados, con un diagnóstico de fibromialgia en el 1-2% de los casos y mayor aún en población mayor de 60 años. Esto significa unos 10.000 y 2.000 pacientes respectivamente en un cupo de atención primaria de 100.000 personas. El diagnóstico es difícil y el tratamiento limitado. 

Diagnóstico de fibromialgia

 El American College of Rheumatology ha elaborado unas guías de diagnóstico. La característica principal de la fibromialgia es dolor difuso de tres meses o más de duración que afecta al esqueleto axial y al menos a dos cuadrantes contralaterales del cuerpo. Además el paciente debe tener dolor en al menos en 11 de 18 localizaciones denominadas puntos gatillo cuando se palpan con la presión suficiente como para palidecer el lecho ungueal. 

¿Cómo son de útiles estos puntos gatillo?. Espinosa pregunta esta, porque   grades series de datos demuestran que son insuficientes. En Cheshire, 250 sujetos seleccionados en un sondeo sobre dolor crónico fueron preguntados para participar en un examen de puntos gatillo [1]. De los 250, 100 tenían dolor crónico difuso generalizado, 100 dolores regionales más localizados y 50 no tenían dolor crónico. 

En el día de la exploración, el estado de dolor había variado. Por ejemplo 3/74 con dolor difuso ya no tenían dolor y 7/39 sin dolor crónico tenían ahora dolor crónico generalizado. De acuerdo con el estado en el día de la exploración, se encontraron criterios de dolor en 11 de los 18 puntos en un 40% de los pacientes con dolores crónicos difusos, en un 20% de aquellos con dolor regional y en un 5% de los que no presentaban dolor (Figura 1). En conjunto 20 de 132 pacientes sin uno de los dos criterios de fibromialgia tenía al menos 11 puntos gatillo dolorosos. En contraste, 29% de los pacientes con dolores crónicos difusos tenían sólo entre 0 y 4 puntos dolorosos. 
 

Figura 1: Puntos gatillo en pacientes con dolor crónico generalizado, localizado y sin dolor

 El criterio de los 11 puntos gatillo parece pobre para establecer el diagnóstico. Existen varios problemas a la hora de valorar e interpretar el significado de estos 11 puntos de dolor. No hay un gold standard de referencia. Los expertos encuentran diferentes puntos de dolor en los mismos pacientes [2]. De nuevo, quizás la aproximación al diagnóstico de fibromialgia (con y sin puntos gatillo) esconde un amplio abanico de patologías. 

Antidepresivos para la fibromialgia

 Los lectores esperarían una gran banquete para festejar que se hayan publicado tres metanálisis en los últimos años [3-5]. Desgraciadamente estos sólo sirven para un ligero aperitivo. En parte esto es debido a la materia prima de los estudios, en general con pocos pacientes (entre 6 y 47), alguno con pobres criterios diagnósticos y varios con información sobre resultados de escaso valor y significado. En otros casos debido a los criterios a la hora de valorar esta materia prima. Sólo una de las revisiones [3] nos cuenta algo sobre los criterios de calidad y validez de los estudios que se han combinado. 

Lo que se puede decir es que los antidepresivos han tenido éxito a la hora de tratar la fibromialgia [3]. La calidad de los 13 estudios utilizados era buena, utilizaron los criterios diagnósticos del American College de Reumatología o sus equivalentes y los resultados evaluados fueron suficientemente explicados en la mayoría. 

Resultados

 Para mejorar los síntomas de un paciente con fibromialgia tenemos que tratar a cuatro con antidepresivos en vez de con placebo (95% IC 2.9 a 6.3). Fue significativa la mejoría en síntomas como astenia, insomnio, bienestar general y dolor con moderados efectos secundarios. Los puntos gatillo dolorosos no mejoraron. 

Comentario

 No hay una respuesta clara a la cuestión planteada en el título sino más bien nuevos interrogantes. Se utiliza el criterio de los 11 puntos dolorosos para definir la fibromialgia pero los tratamientos más eficaces no modifican este criterio de diagnóstico. Es verdad que mejoran el dolor, el sueño y otros síntomas y probablemente ayudan en la comprensión del problema a médicos y pacientes pero no actúan sobre los criterios que establecen el diagnóstico. Hay base suficiente para pensar que metaanálisis sobre tratamientos pueden ayudar a establecer criterios diagnósticos. La evidencia sobre la utilidad de los puntos gatillo es escasa. También lo es la de los antidepresivos. Además desconocemos todavía que dosis de los diferentes fármacos es útil en cada paciente así cómo qué es lo que realmente estamos tratando en una patología que probablemente afecta a muchos de nosotros. ¡Que excitante! Tantos interrogantes juntos. 

Bibliografía:

  1. P Croft et al. Population study of tender points counts and pain as evidence of fibromyalgia. BMJ 1994; 309: 696-699.
  2. F Wolfe et al. The fibromyalgia and myofascial pain syndromes: a preliminary study of tender points and trigger points in persons with fibromyalgia, myofascial pain syndrome and no disease. Journal of Rheumatology 1992; 19: 944-951.
  3. PG O'Malley et al. Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis. Journal of General Internal Medicine 2000; 15: 659-666.
  4. LM Arnold et al. Antidepressant treatment of fibromyalgia: a meta-analysis and review. Psychosomatics 2000; 41: 104-113.
  5. LA Rossy et al. A meta-analysis of fibromyalgia treatment interventions. Annals of Behavioural Medicine 1999; 21: 180-191.
Traducido por Carlos Blanco Andrés. Medico de familia. Madrid
url original: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band90/b90-2.html

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