Dexametasona para las náuseas y vómitos por quimioterapia

Antecedentes
Revisión
Resultados
Comentario
Una perspectiva más amplia
 De vez en cuando llega un artículo que te hace desear haberlo escrito tú. Esto podría ser porque te va a hacer famoso (aunque, ¿quién quiere informadores que le fastidien?). Es más probable que sea porque se trate de un trabajo impresionante, útil y bien hecho. Un trabajo de éstos es un examen del uso de dexametasona para controlar las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia [1]. 

Puede que éste no sea un tema que afecte a muchos profesionales, pero para los pacientes es importante. También lo es porque en cuidados paliativos hay demasiado pocos estudios buenos, y mucho menos buenas revisiones sistemáticas, así que los trabajos ejemplares importan.

Antecedentes

 Empecemos pensando en todos los problemas que puede encontrarse una revisión. El primero, lasdistintas variables. Regímenes diferentes de quimioterapia parecen tener distintos efectos sobre la emesis, siendo algunos muy eméticos y otros no tanto. Los pacientes pueden estar recibiendo un primer ciclo, o haber tenido alguno previo, y pueden haber recibido o no quimioterapia con anterioridad. Pueden tener historia de vómitos inducidos por quimioterapia. El tipo de cáncer, puede ser igual o diverso. La edad de los pacientes puede diferir. 

Luego están el tratamiento y el de comparación. La dosis de dexametasona puede variar, así como la forma de suministrarla. El comparado puede ser un placebo, pero eso no sería justo, así que puede ser un placebo cubierto por otro antiemético, o bien otro antiemético o combinaciones. 

Después está el periodo sobre el que se mide la emesis. ¿Es diferente las primeras 24 horas de periodos posteriores?, y ¿durante qué periodo es importante medir algún efecto de la dexametasona?. 

Luego hay que ver qué se mide. ¿Sólo el vómito, sólo las náuseas, o las arcadas, o el control completo de la emesis? 

Luego está el diseño del estudio y el informe. ¿Tienen los estudios propiedades que pueden inducir sesgos? ¿Se usan métodos válidos? 

A cualquiera que emprenda una revisión así, se le perdonaría si se siente un poco nauseoso ante la perspectiva de tener que despejar todo esto. ¿Es posible obtener de todo ello algo que tenga sentido?

Revisión

 La revisión buscó ensayos aleatorizados de dexametasona para el control de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia usando diversas bases de datos electrónicas, así como búsqueda manual en revistas. La comparación fue con placebo, ningún tratamiento, agentes activos o combinaciones de ellos, admitiendo diversos idiomas. 

El resultado principal era prevención de vómitos porque es más objetivo que náuseas, pero también se consideró la prevención de náuseas. Se separaron los periodos entre las primeras 24 horas (fase aguda) y hasta 8 días tras la quimioterapia (fase tardía). 

Resultados

 Se incluyeron 32 estudios, con 42 comparaciones diferentes e información sobre 5.500 pacientes. Las dosis de dexametasona variaban entre 8 y 100 mg. La mitad utilizaron 20 mg para las primeras 24 horas, y la dosis media entre la fase aguda y la tardía fue de 56 mg. Se recogió información sobre tipo de paciente, cáncer, quimioterapia, ciclos previos, quimioterapia anterior e historia de emesis inducida por quimioterapia.La comparación fue predominantemente con placebo o ningún tratamiento, suplementado con otros agentes antieméticos. 

Los resultados globales de control de emesis en la fase aguda se muestran en la Figura 1. Con dexametasona 1320/1911 pacientes (69%) no vomitaron (y el 31% sí vomitó), comparado con 937/1713 pacientes (55%) que no vomitaron (y un 45% que vomitó) con el control. El beneficio relativo fue 1.3 (1.2 a 1.4) y el NNT 7 (6 a 9).
 

Figura 1: Fase aguda: primeras 24 horas de la quimioterapia 

 Los resultados globales de control de emesis en la fase tardía se muestran en la Figura 2. Con dexametasona no vomitaron 887/1461 pacientes (61%), comparado con 754/1679 pacientes (45%) con el control. El beneficio relativo fue 1.3 (1.2 to 1.5) y el NNT 6 (5 a 8).
 

Figura 2: Fase tardía: 2 a 5 días después de la quimioterapia

Comentario

 Es muy interesante que, tanto los efectos aleatorios como los fijos se usaran al calcular la odd ratios, riesgo relativo y diferencia de riesgo, con diversas comparaciones y puntos finales (endpoints). La variabilidad potencial en eficacia antiemética se analizó mirando las dosis. Mediante meta-regresión, un enfoque estadístico complejo para la mayoría de nosotros, se examinaron efectos potenciales del diseño del estudio (carácter ciego) y mantener oculto el tratamiento asignado, y de diferentes características, como tratamientos moderada o altamente emetizantes. En ningún caso hubo gran diferencia. En cierta medida, puede verse la consistencia de la respuesta en los diagramas de L´Abbé (Figuras 1 y 2), tanto para los estudios grandes (símbolos grandes), como para los pequeños (círculos pequeños). 

El análisis de sensibilidad reforzó la conclusión global de que hay que tratar a seis pacientes para prevenir la emesis en uno, en ambas fases. El valor del metaanálisis no está sólo en demostrar que el tratamiento con dexametasona funciona, y cuánto de bien lo hace, sino en el espléndido desarrollo metodológico que nos da confianza en su resultado. Un ejemplo excelente de artículo que se podría usar para la enseñanza de lo que genera estándares aceptables al preparar y escribir revisiones sistemáticas. 

Una perspectiva más amplia

En su sitio de Internet, Bandolier también examina una serie de otras revisiones sistemáticas relacionadas con el tratamiento del vómito agudo tras quimio o radioterapia. Metoclopramida a altas dosis y tratamiento convencional tienen resultados relativamente pobres, con vómitos en alrededor de un 50%. Con antagonistas de receptores 5HT-3 solos, vomita un 40%, mientras que con antagonistas de receptores 5HT-3 más dexametasona, sólo vomita un 25%. Un buen ejemplo de eficacia relativa en un área difícil.

Referencia:

  1. JP Ioannidis et al. Contribution of dexamethasone to control of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a meta-analysis of randomised evidence. Journal of Clinical Oncology 2000; 18: 3409-3422.
Traducido por Jóse Enrique Mariño. Medico de familia. Madrid
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band90/b90-4.html

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