Eritropoyetina para la anemia de enfermos en tratamiento contra el cancer 
Revisión
Resultados
Comentario
 Los pacientes con cáncer, habitualmente, tienen anemia como consecuencia de los cambios en la producción de eritropoyetina debidos al cáncer o a su tratamiento. Cuando los niveles de hemoglobina caen, la anemia se puede tratar con transfusiones. Puede haber problemas con este tratamiento porque los aportes de sangre, a menudo, son limitados y porque cada vez conocemos más de las infecciones post-transfusionales. El tratamiento de la sangre para las transfusiones es cada vez más complicado y caro.

Por eso, ¿puede el tratamiento con eritropoyetina exógena reducir la necesidad de transfusiones asociadas al cáncer o a su tratamiento?. Una nueva revisión sistemática sugiere esta posibilidad [1] y también demuestra buenos estándares metodológicos en un área excesivamente difícil.

Revisión

 Se incluyeron ensayos controlados, aleatorizados y sin aleatorizar, con controles concurrentes o históricos, pero estos últimos tenían que demostrar comparabilidad entre los grupos. En este caso sólo se encontraron unos pocos y la mayor parte no fueron utilizados para el análisis. Los estudios incluidos tenían que reclutar pacientes con anemia debida a quimioterapia o radioterapia o pacientes sin anemia que iniciaban un ciclo de tratamiento.

El resultado principal buscado fue la transfusión aunque otros, incluyendo la calidad de vida, también se estudiaron. Entre los ensayos aleatorizados, se consideraron de mayor calidad cuando eran aleatorizados, doble ciego, con análisis por intención de tratar  y menos de un 10 % de exclusiones.

Resultados

 Hubo 18 ensayos clínicos aleatorizados con 1700 pacientes, alrededor de la mitad en adultos con niveles de hemoglobina por debajo de 100 g/l. Tres estudios incluyeron 108 niños con hemoglobina por debajo de 100 g/l. 

Catorce ensayos en adultos notifican transfusiones y todos encontraron que con la eritropoyetina hubo que transfundir a menos pacientes. En siete de doce estudios con datos suficientes para calcular la odds ratio había diferencia estadísticamente significativa entre el grupo que recibió eritropoyetina y el grupo control. Sin eritropoyetina y con hemoglobina inicial por debajo de 100 g/l, se transfundieron entre 36 % y  69 % de los pacientes. Con eritropoyetina fueron transfundidos entre 20 y 53 %. El recorrido de las diferencias en los ensayos individuales era de 9 a 45 %. Se encontraron resultados similares en los tres ensayos que reclutaron niños y en los que incluyeron adultos con niveles iniciales de hemoglobina más elevados.
 

Se dan las odds ratios y los NNTs (tabla 1). En doce ensayos el número de pacientes necesario tratar para prevenir una transfusión era 4,4. En los ensayos de mayor calidad el NNT era de 5,2 y en los de peor calidad de 2,6. Los intervalos de confianza no se solaparon y esto probablemente logró la significación estadística
 

Tabla 1: Erithropoytina para la anemia - efecto de la claidad del estudio en la medida de la eficacia 
Tipo de estudio Número de estudiso Odds ratio (95% IC) NNT (95% IC)
Todos los aleatorizados 12 0.4 (0.3 a 0.5) 4.4 (3.6 a 6.1)
De mayor calidad 5 0.5 (0.3 a 0.6) 5.2 (3.8 a 8.4)
Demenor calidad 7 0.1 (0.06 a 0.3) 2.6 (2.1 a 3.8)
El outcome fue evitar la transfusion. EPO subcutanea 300-450 unidades/kg/semana

Comentario

 Este estudio es interesante, tanto por su detalle como por su resultado y porque destaca un área importante en el cáncer y los cuidados paliativos. Hay información sobre el número de unidades transfundidas (el ahorro tiene un recorrido de 0 a 1,3 unidades/mes para todos los adultos y de 1,1 a 2,2 unidades/mes en los niños) y sobre algunos resultados de calidad de vida, aunque sobre esto último había menos información.

En términos metodológicos, la revisión sistemática tiene un defecto: es incapaz de darnos resultados detallados de los estudios individuales. Ésto significa que si nosotros tenemos otras ideas sobre como analizar los datos, tenemos que conseguir los artículos y comenzar de nuevo. Esto no siempre es malo pero es irritante porque no podemos hacer una comparación rápida de los resultados.

En la revisión hay otro ejemplo de la importancia de reducir los sesgos. Por ejemplo, en estudios que no son ciegos, conocer el tratamiento recibido podría influir las decisiones clínicas sobre la necesidad de transfusión. Esa puede ser una razón de porque los estudios de más calidad dan estimadores de eficacia menores que los estudios de peor calidad. Agrupar la información de todos los estudios sin un análisis de sensibilidad nunca es seguro y tenemos que preguntarnos porque todavía tenemos que acertar sobre esto. En cualquier caso, aquí se aprende de nuevo la lección.

La eritropoyetina, todavía, no es barata. El coste estimado por ciclo de quimioterapia está entre 3.700 y 6.600 dólares. La evidencia sobre la eficacia tiene que contrastarse con el coste. Hay algún trabajo interesante de coste – efectividad y sobre ensayos que describen más ampliamente los efectos beneficiosos sobre la calidad de vida.
 

Referencia:

  1. J Seidenfeld et al. Epoetin treatment of anemia associated with cancer therapy: a systematic review and meta-analysis of controlled clinical trials. Journal of the National Cancer Institute 2001; 93: 1204-1214.
Traducido por Luis Miguel García Olmos. Médico de familia. Madrid
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band92/b92-5.html
artículo previo o posterior en este número