Test de troponina para el diagnóstico de daño cardiaco

Troponina en los síndromes coronarios agudos
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Troponinas y costes
Estudio
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Algoritmos y resultados
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 Uno de los problemas con los nuevos test diagnósticos es el de pensar para qué sirven, cómo y cuando usarlos. Hay multitud de estudios absolutamente inútiles donde los test comparan resultados en pacientes enfermos con resultados en pacientes sanos. 

Sabemos que estos estudios están desesperadamente sesgados (Bandolier 70). Lo que necesitamos son más ejemplos de cómo y cuando aportan ventajas. Durante algunos años han estado accesibles nuevos tests de diagnóstico sobre daño cardiaco midiendo unas proteinas llamadas troponinas. Hay dos variedades, T e I, y se usan en diferentes tipos de estudios con distintos niveles de sensibilidad. De lo que no hay duda es de que parecen útiles aunque ha sido difícil encontrar verdaderas evidencias. Tres nuevos estudios nos ayudarán un poco. 

Troponinas en los síndromes coronarios agudos

 La valoración de los pacientes con dolor torácico sugestivo de ataque cardíaco es un problema frecuente y costoso. Sabemos que los pacientes con dolor torácico y elevación del segmento ST en el electrocardiograma deberían ser tratados. Un metanálisis realizado en California [1] nos cuenta que pacientes sin elevaciones del ST pero con cifras elevadas de troponina también tienen riesgo elevado. 

Revisión

 La revisión buscó ensayos clínicos y estudios de cohortes evaluando pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio. Se excluyeron estudios sólo con pacientes con infarto, estudios casos-control, artículos que no recogían datos de mortalidad y aquellos que incluían pacientes con elevación del ST. Los resultados finales elegidos a priori fueron: mortalidad, y la combinación de muerte o infarto para comparar entre los pacientes que hayan tenido al menos un test de troponina positivo y aquellos en los que la troponina era negativa. En aquellos casos con distintas secuencias temporales de corte, se eligió la información recogida lo más cerca posible del día 30. 

Resultados

 Después de las exclusiones, quedaron siete ensayos clínicos y 19 estudios de cohorte con 5.400 pacientes examinados con troponina T y 6.600 con troponina I. La edad media de los pacientes fue de 63 años y dos tercios eran hombres. Alrededor del 25-50% de los pacientes habían tenido previamente infarto agudo de miocardio. La cohorte de pacientes incluyó síndromes agudos coronarios y con angina inestable. 

Los resultados para troponina T y muerte se muestran en la Figura 1 y para muerte o infarto de miocardio en la Figura 2. Los resultados finales ocurrieron más frecuentemente en los pacientes con un test de troponina positivo que en aquellos que test de troponina negativo. Se obtuvieron resultados similares para la troponina I. 
 

Figura 1: Mortalidad después de test de troponina positivo o negativo

 
 

 

Figura 2: Muerte o infarto después de test de troponina positivo o negativo

 
 
 El porcentaje de muerte era de alrededor del 1.5% cuando el test de troponina era negativo y del 6% con test positivo. Las tasa de muerte o infarto eran alrededor del 5% con troponina neagtiva y del 16% con troponina positiva. El riesgo relativo entre el 3 y el 4. (Tabla 1). 
 

Tabla 1: Resultados finales evaluados en pacientes con sospecha de IAM sin elevación del ST en el electrocardiograma

 
 
  Número / Total (%)  
Test y resultado final  Test Positivo Test Negativo Riesgo relativo
(95%IC)
Troponina T
Muerte 99/1635 
(6.1) 
53/3524 
(1.5) 
4.1 (2.9 a 5.7) 
Muerte o IAM 143/872 
(16.4) 
85/1412 
(6.0) 
3.0 (2.3 a 3.9) 
Troponina I
Muerte 108/1981 
(5.5) 
77/4422 
(1.7) 
3.3 (2.5 a 4.4) 
Muerte o IAM 13/51 
(25.5) 
12/240 
(5.0) 
4.9 (2.4 a 10) 
 

Troponinas y coste

 Las únicas barreras para introducir nuevas pruebas diagnósticas no se limitan a la ausencia de evidencia sobre su eficacia. Las nuevas pruebas, al igual que los nuevos fármacos son más caros que los que reemplazan y las restricciones presupuestarias entorpecen la introducción de nuevos test incluso cuando hay suficiente evidencia que los avala. No se suele disponer de buenos estudios que demuestren que los nuevos test pueden reducir el coste global, pero para el caso de la troponina, un estudio aleatorizado de Connecticut llega a la conclusión de que su uso puede reducir los costes globales [2]. 

Estudio

 Se incluyeron aleatorizadamente (sin especificar método) los pacientes que dieron su consentimiento tras presentarse en los servicios de urgencias, unos para realización de los test habituales (electro y niveles de CK-MB) y otros a los que además de esto se les realizaron niveles seriados de troponina a su llegada, y a las tres y doce horas después de presentarse en urgencias. Se excluyeron aquellos pacientes con elevación de ST a su llegada y los que habían precisado desfibrilación o maniobras de RCP. 

Se recogieron datos clínicos con información sobre el manejo posterior, tiempo de hospitalización y costes totales. El seguimiento de los pacientes fue de 30 días. El análisis de un subgrupo previamente especificado fue según tuvieran o no síndrome coronario agudo (angina inestable o IAM confirmados) y el diagnóstico final se hizo por un cardiólogo según los criterios de la OMS desconociendo los valores de troponina. 

Resultados

 Las características basales de ambos grupos fueron similares. La edad media fue 65 años y la mitad eran mujeres. En 409 pacientes se hizo seriación de troponina T y en 447 no se hizo. El tiempo de hospitalización fue significativamente menor en los pacientes en los que se seriaron troponinas, tanto en aquellos con síndrome coronario agudo como no agudo (tabla 2). Los costes hospitalarios totales fueron mas bajos en los pacientes con seriación de troponinas y de forma estadísticamente significativa en aquellos con síndrome coronario agudo (tabla 2). De media, el coste total para los pacientes con determinaciones de troponina fue de 900$ menos, lo que representa un ahorro anual potencial para el hospital de Bridgeport de unos 4 millones de dólares. 

Tabla 2: Use del test de troponina como recurso hospitalario en pacientes con sindrome coronario agudo o no. 

 
 
Diagnóstico Resultado final Con seriación de troponina Sin seriación de troponin 
Síndrome coronario no agudo  Hospitalización (días) 1.2 1.6
(N=654) Costes (US$) 4,487  6,187 
Síndrome coronario agudo  Hospitalización (días)  3.7 4.6
(N=202) Costes (US$) 15.004 19.202
La letra roja indica reducción estadísticamente signifitativa con troponina
 
 Para el diagnóstico de IAM un resultado positivo en las determinaciones seriadas de troponina tuvo un cociente de probabilidad positivo de 17 y un 0.04 de cociente de probabilidad negativo. La tasa total de IAM fue 6%, de forma que la probabilidad post-test de IAM solo con un resultado positivo del test de troponina fue del 45% mientras que con un resultado negativo del test de troponina fue del 0.2%. 

Algoritmos y resultados

 Por tanto, sabemos que la elevación de troponinas se asocia con mal pronóstico en pacientes sin elevación del segmento ST y sabemos que la determinación de troponina en la valoración en urgencias de pacientes con sospecha de síndome coronario puede ahorrar dinero. Los más desconfiados de nosotros dirán que necesitamos evidencia sobre como los nuevos tests pueden incorporarse en nuestras lineas de trabajo en los abarrotados departamentos de urgencias. Por ejemplo, ¿es capaz el laboratorio de darnos el resultado en el tiempo necesario?, porque si los clínicos no disponemos de los resultados con tiempo suficiente para tomar decisiones clínicas como ingresar o no un paciente, ¿para que preocuparnos de ésto?. Un estudio de San Diego [3] afirma que las troponinas fueden formar parte de un algoritmo rápido de diagnóstico en 90 minutos. 

Estudio

 Este estudio evaluó un algoritmo de marcadores cardíacos en 1.285 pacientes consecutivos que acudieron a un servicio de urgencias con síntomas de isquemia coronaria en un período de nueve meses hasta abril de 1999. El algoritmo no se puede describir en detalle aquí pero incluyó electrocardiogramas, exploración física y juicio clínico y determinaciones de troponina I, CK-MB y mioglobina a su llegada y 30, 60 y 90 minutos después. Los diagnósticos de IAM fueron confirmados por un cardiólogo según los criterios de la Organización Mundial de la Salud. El destino de los pacientes (unidad coronaria, unidad de observación directa, planta o domicilio) se comparó con un periodo de 6 meses hasta marzo de 1997. 

Resultados

 La edad media fue 64 años y un 98% eran hombres. De los 1.285 pacientes incluidos 66 (5%) tuvieron un diagnóstico final de infarto agudo de miocardio. Todos éstos fueron diagnosticados en 90 minutos utilizando el algoritmo de marcadores cardíacos y/o los cambios electrocardiográficos. De los 508 pacientes que fueron dados de alta a domicilio, 90% fueron dados de alta en 90 minutos y todos dentro de las primeras 6 horas. En el seguimiento a 30 días uno de estos pacientes (0.2%) fue reingresado con infarto agudo de miocardio y 7 (2%) reingresaron por angina inestable. De los 771 pacientes que ingresaron en el hospital, 32% lo hicieron en la unidad coronaria, 35% en unidades de observación directa y 34% en planta. Cuando se comparó con el destino de los pacientes en el periodo previo se observó una reducción en el uso de camas de unidad coronaria del 40%. (Figura 3). 
 

Figura 3: Destino de los pacientes tras el algoritmo de 90 minutos

 
 

Comentario

 El ideal de Bandolera es conseguir la triple evidencia, evidencia de eficiencia, sobre costes y sobre como conseguir el cambio. Estos tres artículos juntos completan dichos requerimientos para el uso del test de la troponina. Demuestran que los pacientes sin elevación del ST pero con troponina elevada tienen mayor riesgo de muerte o infarto agudo de miocardio, que el uso de la troponina reduce la necesidad de otros recursos hospitalarios y que la gente ha comprendido la importancia de evaluar agresivamente a los pacientes con sospecha de síndrome coronario. Reducir el uso de camas de unidad coronaria un 40% sería un resultado excelente para aquellos hospitales con mucha demanda y problemas de personal

. Bandolera es consciente de que al resumir estos artículos se ha omitido mucha información. Es algo maravilloso tener tanta información sobre un test diagnóstico. En el pasado fue demasiado fácil criticar los test de laboratorio por falta de evidencia, ésto comienza a corregirse. Lo particularmente interesante es que los tres estudios utilizan diversas vías para llevar a cabo sus investigaciones. Uno es un meta-análisis clásico de estudios clínicos y de cohortes pero utilizando aquellos buenos estudios diagnósticos en los que los pacientes se incluyeron de forma consecutiva para evitar sesgos de selección. Otro es un estudio randomizado que evalúa los resultados económicos. El tercero evalúa un algoritmo diagnóstico, de nuevo en pacientes consecutivos. 

Bandolera está bastante impresionado, especialmente porque la industria diagnóstica se ha quedado muy atrás con respecto a la industria terapéutica en lo que respecta a la calidad de la evidencia que considera necesaria para justificar su existencia. 

Bibliografía:

  1. PA Heidenreich et al. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a meta-analysis. Journal of the American College of Cardiology. 2001; 38: 478-485.
  2. S Zarich et al. Impact of troponin T determinations on hospital resource utilization and costs in the evaluation of patients with suspected myocardial ischaemia. American Journal of Cardiology. 2001; 88: 732-736
  1. S Ming et al. Ninety-minute accelerated critical pathway for chest pain evaluation. American Journal of Cardiology. 2001; 88: 611-617.


Traducido por: Carlos Blanco Andrés.Médico de Familia. Madrid.
url original: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band93/b93-5.html