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Test de troponina para el diagnóstico de daño cardiaco |
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Uno de los problemas con los nuevos
test diagnósticos es el de pensar para qué sirven, cómo
y cuando usarlos. Hay multitud de estudios absolutamente inútiles
donde los test comparan resultados en pacientes enfermos con resultados
en pacientes sanos.
Sabemos que estos estudios están
desesperadamente sesgados (Bandolier
70). Lo que necesitamos son más ejemplos de cómo
y cuando aportan ventajas. Durante algunos años han estado accesibles
nuevos tests de diagnóstico sobre daño cardiaco midiendo
unas proteinas llamadas troponinas. Hay dos variedades, T e I, y se usan
en diferentes tipos de estudios con distintos niveles de sensibilidad.
De lo que no hay duda es de que parecen útiles aunque ha sido difícil
encontrar verdaderas evidencias. Tres nuevos estudios nos ayudarán
un poco.
Troponinas en los síndromes coronarios agudosLa valoración de los pacientes con dolor torácico sugestivo de ataque cardíaco es un problema frecuente y costoso. Sabemos que los pacientes con dolor torácico y elevación del segmento ST en el electrocardiograma deberían ser tratados. Un metanálisis realizado en California [1] nos cuenta que pacientes sin elevaciones del ST pero con cifras elevadas de troponina también tienen riesgo elevado.RevisiónLa revisión buscó ensayos clínicos y estudios de cohortes evaluando pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio. Se excluyeron estudios sólo con pacientes con infarto, estudios casos-control, artículos que no recogían datos de mortalidad y aquellos que incluían pacientes con elevación del ST. Los resultados finales elegidos a priori fueron: mortalidad, y la combinación de muerte o infarto para comparar entre los pacientes que hayan tenido al menos un test de troponina positivo y aquellos en los que la troponina era negativa. En aquellos casos con distintas secuencias temporales de corte, se eligió la información recogida lo más cerca posible del día 30.ResultadosDespués de las exclusiones, quedaron siete ensayos clínicos y 19 estudios de cohorte con 5.400 pacientes examinados con troponina T y 6.600 con troponina I. La edad media de los pacientes fue de 63 años y dos tercios eran hombres. Alrededor del 25-50% de los pacientes habían tenido previamente infarto agudo de miocardio. La cohorte de pacientes incluyó síndromes agudos coronarios y con angina inestable.Los resultados para troponina T y muerte
se muestran en la Figura 1 y para muerte o infarto de miocardio en la Figura
2. Los resultados finales ocurrieron más frecuentemente en los pacientes
con un test de troponina positivo que en aquellos que test de troponina
negativo. Se obtuvieron resultados similares para la troponina I.
Figura 1: Mortalidad después de test de troponina positivo o negativo |
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Figura 2: Muerte o infarto después de test de troponina positivo o negativo. |
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El porcentaje de muerte
era de alrededor del 1.5% cuando el test de troponina era negativo y del
6% con test positivo. Las tasa de muerte o infarto eran alrededor del 5%
con troponina neagtiva y del 16% con troponina positiva. El riesgo relativo
entre el 3 y el 4. (Tabla 1).
Tabla 1: Resultados finales evaluados en pacientes con sospecha de IAM sin elevación del ST en el electrocardiograma |
| Número / Total (%) | |||
| Test y resultado final | Test Positivo | Test Negativo | Riesgo relativo
(95%IC) |
| Troponina T | |||
| Muerte | 99/1635
(6.1) |
53/3524
(1.5) |
4.1 (2.9 a 5.7) |
| Muerte o IAM | 143/872
(16.4) |
85/1412
(6.0) |
3.0 (2.3 a 3.9) |
| Troponina I | |||
| Muerte | 108/1981
(5.5) |
77/4422
(1.7) |
3.3 (2.5 a 4.4) |
| Muerte o IAM | 13/51
(25.5) |
12/240
(5.0) |
4.9 (2.4 a 10) |
| Diagnóstico | Resultado final | Con seriación de troponina | Sin seriación de troponin |
| Síndrome coronario no agudo | Hospitalización (días) | 1.2 | 1.6 |
| (N=654) | Costes (US$) | 4,487 | 6,187 |
| Síndrome coronario agudo | Hospitalización (días) | 3.7 | 4.6 |
| (N=202) | Costes (US$) | 15.004 | 19.202 |
| La letra roja indica reducción estadísticamente signifitativa con troponina | |||
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ComentarioEl ideal de Bandolera es conseguir la triple evidencia, evidencia de eficiencia, sobre costes y sobre como conseguir el cambio. Estos tres artículos juntos completan dichos requerimientos para el uso del test de la troponina. Demuestran que los pacientes sin elevación del ST pero con troponina elevada tienen mayor riesgo de muerte o infarto agudo de miocardio, que el uso de la troponina reduce la necesidad de otros recursos hospitalarios y que la gente ha comprendido la importancia de evaluar agresivamente a los pacientes con sospecha de síndrome coronario. Reducir el uso de camas de unidad coronaria un 40% sería un resultado excelente para aquellos hospitales con mucha demanda y problemas de personal. Bandolera es consciente de que al resumir estos artículos se ha omitido mucha información. Es algo maravilloso tener tanta información sobre un test diagnóstico. En el pasado fue demasiado fácil criticar los test de laboratorio por falta de evidencia, ésto comienza a corregirse. Lo particularmente interesante es que los tres estudios utilizan diversas vías para llevar a cabo sus investigaciones. Uno es un meta-análisis clásico de estudios clínicos y de cohortes pero utilizando aquellos buenos estudios diagnósticos en los que los pacientes se incluyeron de forma consecutiva para evitar sesgos de selección. Otro es un estudio randomizado que evalúa los resultados económicos. El tercero evalúa un algoritmo diagnóstico, de nuevo en pacientes consecutivos. Bandolera está bastante impresionado, especialmente porque la industria diagnóstica se ha quedado muy atrás con respecto a la industria terapéutica en lo que respecta a la calidad de la evidencia que considera necesaria para justificar su existencia. Bibliografía:
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