Anticoagulación para la FA: ECAs versus práctica clínica

Estudio
Resultados
Pacientes ancianos versus jóvenes
Comentario
 La cuestión planteada con mayor frecuencia en la Medicina Basada en la Evidencia es "los resultados de los ensayos clínicos,¿ son aplicables a mi práctica clínica?" . Se trata de una cuestión para la cual un respuesta sencilla rara vez se obtiene desde la evidencia asequible. Dado que los ensayos clínicos prueban una tecnología sencilla, con sus criterios de inclusión y exclusión, parece difícil que sus resultados puedan aplicarse, por ejemplo, al octogenario con pluripatología. 

No es habitual disponer de los resultados de un metaanálisis de ensayos clínicos comprando los resultados de la práctica clínica habitual, pero para la anticoagulación un grupo Londinense [1] y otro de Glasgow aportan información útil acerca de la anticoagulación en los ancianos [2]. 

Estudio

 El principal estudio [1] analizaba estudios prospectivos de cohorte o revisiones retrospectivas de casos de anticoagulación para la fibrilación auricular. Los pacientes debían proceder de la práctica clínica ordinaria sin restricciones de edad. La anticoagulación debía ser instaurada y seguida por procedimientos ordinarios, no de investigación y se recogieron los datos longitudinales acerca de la presentación de ictus o complicaciones hemorrágicas. Los datos de este estudio se compararon con los de los ensayos clínicos aleatorizados. 

Resultados

 Se encontraron tres estudios realizados USA, Canadá, e Inglaterra. Todos realizaron definiciones similares de la fibrilación auricular, riesgos, criterios para la anticoagulación y resultados principales. Entre los tres recogían 410 pacientes con 842 de seguimiento, comparandose con 1225 pacientes y 1889 pacientes año en los ensayos aleatorizados. 

En comparación con los ensayos los pacientes en la práctica clínica eran mayores, con mayor probabilidad eran mujeres, presentaban con mayor frecuencia diabetes, ictus previo o fallo cardíaco congestivo, pero con menor probabilidad tenían el antecedente de cardiopatía isquémica.

Las tasas de ictus isquémico, hemorragia intracraneal o sangrado mayor eran similares en la práctica clínica y en los ensayos aleatorizados   (Figura 1). Los sangrados menores se presentaron con mayor frecuencia en la práctica clínica, aunque las tasas en los estudios individuales variaban ampliamente. La inclusión de un estudio adicional de pacientes institucionalizados con mayor tasas de ictus y eventos hemorrágicos no cambiaron las conclusiones principales.
 

Figura 1: Eventos principales en la práctica clínica ordinaria en comparación con los ensayos clínicos de anticoagulación en la FA

Pacientes ancianos versus jóvenes

 El seguimiento retrospectivo de los pacientes de Glasgow [2] no hubiera satisfecho, completamente, los criterios de inclusión del estudio de Londres, pero se aproximaba a los mismos. Por ejemplo, reclutaba pacientes entre 60-69 años y mayores de 75 pero no entre estos rangos de edad. 

Recogía 328 pacientes con 180 años de seguimiento, con un rango de edad similar pero con muchas más mujeres que en los ensayos aleatorizados. Se presentaron dos ictus isquémicas (1.1 por 100 pacientes año), cuatro sangrados intracraneales (2.2/100), cinco eventos hemorrágicos mayores (2.8/100 paciente año) y cuatro sangrados mínimos (2.2/100). La diferencia principal fue un exceso de sangrados intracraneales en comparación con los demás estudios en la práctica clínica o ensayos aleatorizados. 

Se realizó un análisis para los grupos de 60-69 años (204 pacientes) y 124 mayores de 75 años. No hubo diferencia entre el número de INRs altos, fuera del rango terapéutico, INR por encima de 7 y hemorragia entre los dos grupos de edad. Los dos ictus isquémicas se presentaron en dos mujeres de edad. La corta duración del seguimiento, menor de 12 meses se asoció con mas INR por encima de 7 o hemorragias.. 

Comentario

 La seguridad de que los resultados de los ensayos clínicos pueden ser trasladados a la práctica clínica es importante a la hora de implementar tratamientos y protocolos. Los profesionales quieren estar seguros de que lo que hacen es en beneficio de los pacientes. Los estudios aquí comentados demuestran que la anticoagulación en la FA es un procedimiento seguro también en pacientes ancianos.

Bibliografía:

  1. A Evans, L Kalra. Are the results of randomized controlled trials on anticoagulation in patients with atrial fibrillation generalizable to clinical practice? Archives of Internal Medicine 2001 161: 1443-1447.
  2. M Copland et al. Oral anticoagulation and hemorrhagic complications in an elderly population with atrial fibrillation. Archives of Internal Medicine 2001 161: 2125-2128.
Traducido por Santiago Mola. Neurólogo. Alicante
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band94/b94-2.html

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