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ECA de Toxina
Botulínica
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Diseño
del ensayo
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Resultados
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Comentario
Un ensayo aleatorizado
nos informa de que la toxina botulínica inyectada en la frente reduce
la frecuencia o intensidad de la migraña [1]. ¿Cómo
debemos interpretar esto?. ¿Es lo mejor que hemos escuchado desde
el invento de la rueda o nos deja con una sensación de 'ho..hum
?
Lo primero a preguntar es
cuáles son los criterios relevantes en los ensayos clínicos
en la profilaxis de la migraña. Una revisión que se apoya
en el trabajo de otros nos ayuda a situar los elementos más importantes
en el diseño de estos ensayos [2] .Estos deben cumplir varios criterios
clínicos, algunos obvios, otros menos:
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Deben asegurar que el diagnóstico
de migraña se ha realizado apropiadamente para excluir otras formas
de cefalea.
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La frecuencia de la migraña
puede incrementarse debido al abuso de analgésicos, por lo que reconocer
que los pacientes no se encuentran en el grupo de abuso de analgésicos
es importante. Debe planificarse un periodo de "lavado" antes de comenzar
el tratamiento.
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El periodo de lavado permite
recoger un diarios de la frecuencia y severidad de las cefaleas antes de
que el tratamiento comience. Cuatro semanas tras la no continuación
de los analgésicos es necesario.
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Un número mínimo
de migrañas por mes deben presentarse en la muestra escogida, tres
por mes es un mínimo arbitrario.
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La duración del estudio
debe prolongarse durante el tiempo suficiente para que los efectos del
tratamiento se haga evidente, tres meses puede aceptarse como un mínimo
conveniente.
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Los efectos adversos pueden
aparecer pronto y los beneficios completos más tarde y un periodo
de titulación de dosis puede ser necesario para evitar las pérdidas
y hacer el análisis por intención de tratar más fácil.
Otras consideraciones
se deberán realizar para otros tratamientos, pero en ausencia de
los enumerados los ensayos deben ser analizados con extrema precaución.
Ensayo
Clínico acerca de la Toxina Botulínica
Diseño del Ensayo
El ensayo era aleatorizado,
doble ciego, comparando con placebo con dos dosis de toxina botulínica
en tres meses. Los que no completaron el estudio fueron eliminados , pero
no nos dicen cuantos y de que rama del tratamiento.
Los pacientes adultos fueron
diagnosticados de migraña siguiendo los criterios de la International
Headache Society , con 2-8 episodios al mes de severidad al menos moderada
en un periodo basal de 4 semanas. Los pacientes podían seguir tomando
medicaciones profilácticas concurrentes. Las exclusiones fueron
claras, e incluían más de 15 días de migraña
al mes y abuso de analgésicos.
El tratamiento consistió
en la inyección en la musculatura frontal de placebo, 25 U o 75
U de toxina botulínica. El seguimiento cubrió tres meses
durante los cuales los pacientes rellenaron diarios que referían
la frecuencia y la severidad de las migrañas. Se realizaron controles
al mes, dos y tres meses.
Resultados
Se reclutaron 123 pacientes
de los cuales 122 completaron el estudio. La frecuencia de migrañas
oscilaba entre 4.0 y 4.8 en los tres grupos. La severidad basal era similar.
En el resultado de reducción
de frecuencia sólo la dosis de 25 U produjo diferencias significativas
a los tres meses, pero no al mes o a los dos, ni tampoco con la dosis de
75 U en cualquier momento. Los resultados positivos se referían
a una reducción en el 50% de la frecuencia de migraña o una
reducción de 2 episodios al mes. La significación estadística
apenas se alcanzo con una p de 0.46, incluyendo el riesgo relativo 1 (Tabla
1). Resultados diferentes en uno o dos pacientes hubiesen hecho la eficacia
del tratamiento no significativa. (Tabla 1).
Tabla
1: Frecuencia de la Migraña - 25U de toxina botulínica o
placebo. Efecto de un cambio del resultado en un único paciente
en el éxito (grupo tratamiento o placebo ) en los resultados
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