Amigdalectomía: hemorragia y predicción

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La amigdalectomía es una operación frecuente y en la inmensa mayoría de los casos se realiza sin complicaciones. Una de las preocupaciones es la hemorragia posquirúrgica. En las primeras 24 horas es una consecuencia inmediata de la intervención, pero puede ocurrir tras este periodo  y hasta diez días después. En este momento en países como el Reino Unido  se complica, también,  por la necesidad de usar material desechable ante el temor de la diseminación de enfermedades producidas por priones.

¿Se puede predecir la hemorragia posquirúrgica mediante las estudios  de coagulación preoperatorios? Un meta-análisis nos muestra que esto es improbable [1], y como valor añadido nos proporciona información sobre la frecuencia de la hemorragia posquirúrgica 

Revisión

 La revisión utiliza una amplia estrategia de búsqueda, incluida la Biblioteca Cochrane para encontrar los estudios sobre amigdalectomía y hemorragia y con el criterio añadido de estudios de coagulación previos en las personas que tuvieron hemorragia postoperatoria. No se aclara en los estudios, si  se realizo pruebas de coagulación preoperatoria a todos los pacientes. 
Se incluyeron los estudios que eran prospectivos, sobre personas en las que se realizó una amigdalectomía o una adenoidectomía, y en grupos  que no tenían enfermedades concomitantes. La información obtenida se refería al resultado final de hemorragia con pruebas de coagulación normales o anormales. 

Resultados

 No había ningún ensayo clínico randomizado pero sí cuatro estudios prospectivos con 3384 pacientes que cumplían todos los criterios; seis estudios retrospectivos con 8988 pacientes fueron incluidos para la realización de un análisis de sensibilidad. 
La tasa de hemorragia fue del 3,4% (116/3384; 95% CI 2,8% a 4,0%) en los estudios prospectivos y del 2,3% (207/8998; 95% CI 2,0% a 2,6%) en los retrospectivos. El promedio fue 2.6% (323/12.372; 95% CI 2,3% a 2,9%). En los estudios más pequeños varió más (Figura 1). Generalmente eran hemorragias tardias, aunque no siempre se especificaba.
 

Figura 1: Tasas de hemorragia en amigdalectomía. Los círculos oscuros corresponden a los estudios prospectivos; los claros a retrospectivos.

 De los 323 pacientes que sangraron, 24 tuvieron pruebas anormales de coagulación, siendo las tasas idénticas los estudios prospectivos y retrospectivos. 

Comentarios

 Debemos leer este trabajo con cuidado. Como el mejor Bandolero puede juzgar, de los 12.372 pacientes sangraron 323 solamente y los estudios de coagulación se refieren a ellos. El estudio no utilizó un screening preoperatorio universal y esto es importante porque informa acerca de la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo. Son de poca ayuda estos análisis una vez que ha producido el evento: no sabemos las personas que no sangraron y tuvieron estudios de coagulación normales o anormales. En cualquier caso, el estudio es un buen ejemplo para realizar una lectura crítica sobre pruebas diagnósticas. 

De todas formas, la tasa tan baja de pruebas alteradas entre los pacientes, también escasísimos, que sangraron nos evita pensar mucho más ello: los resultados no podrían ser mejores en un screening preoperatorio universal y esto es un dato que nos ayuda porque podemos considerarlos definitivamente negativos. 

Los aspectos más útiles del estudio se encuentran en la información que proporciona sobre la variabilidad de las tasas de hemorragia. La mezcla de casos y la competencia operatoria habrán sido determinantes importantes pero no se puede pasar por alto el papel aleatorio de la casualidad. Dos estudios prospectivos y uno retrospectivo tuvieron tasas de hemorragia superiores al 6%. Los dos estudios prospectivos reclutaron, de forma aproximada, 100 y 200 pacientes respectivamente. ¿Y si hubiera sido una auditoria?. La reacción inmediata sería: 
 

  1. ¿Echarle la culpa al cirujano?
  2. ¿Echarle la culpa al hospital?
  3. ¿Echarle la culpa al gobierno?
  4. ¿Echarle la culpa al  pequeño tamaño de la muestra?
Necesitamos manejar muchísimo mejor la última opción antes de comenzar a pensar en las tres primeras.

Referencias:

  1. P Krishna, D Lee. Post-tonsillectomy bleeding: a meta-analysis. Laryngoscope 2001 111: 1358-1361.
Traducido por Jose Manuel Iglesias. Médico de familia. Salamanca
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band94/b94-6.html

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