Ampliando horizontes: el ciego que guía a otro ciego

Replantearnos continuamente lo que constituye buena evidencia es provechoso. Sirve para mantenernos alerta,  para recordarnos nuestros propios prejuicios y para obligarnos a valorar si estamos olvidando algo importante. Dado que la piedra de toque de la evidencia son los ensayos clínicos randomizados y controlados (ERC), cualquier acusación que sostuviera que se realizan inadecuadamente y que están sujetos a sesgos debería ser seriamente considerada. 

Esta afirmación tan provocadora [1] proviene de profesionales de las ciencias del comportamiento y de la psicología matemática. Nada de conocimientos superfluos, así que vamos a prestarle atención.
 

Argumento

El argumento podría enunciarse de la siguiente forma. Imaginemos que los médicos y las enfermeras que están realizando un ensayo clínico observan que algunos pacientes mejoran, o empeoran. Aunque el ensayo es randomizado y está debidamente enmascarado (doble ciego), los resultados podrían depender de las expectativas y creencias de los propios profesionales implicados. Estas creencias pueden influir además en las de otros profesionales y en las de los pacientes que participan en el ensayo. 

Por consiguiente, ciertas claves sutiles -o incluso inconscientes- pueden influenciar a los profesionales sanitarios y a los pacientes durante el curso de los ensayos clínicos, y también  a la hora de evaluar y de interpretar los resultados. El retorno (feedback) inconsciente de información puede ocurrir incluso entre los propios pacientes, haciendo que se pierda el enmascaramiento. La falta de enmascaramiento es una fuente conocida de sesgos, y por tanto un supuesto ERC puede convertirse en un ensayo no-enmascarado, al menos parcialmente. 

El resultado final sería que el ensayo carecería de la calidad científica que vamos buscando a través de los ERC. Por ejemplo, si estuvieramos comparando un analgésico con un placebo en el tratamiento del dolor agudo, un buen analgésico podría hacer que, por ejemplo,  la enfermera animara a los pacientes, y un mal analgésico que los desanimara. La consecuencia sería que la respuesta placebo del tratamiento variaría según la calidad del analgésico que se está probando. Los ensayos con buenos analgésicos tendrían  mayor respuesta placebo que los realizados con malos analgésicos.  Se ha constatado que la respuesta  placebo  podría suponer el 55% de la efectividad de un analgésico[2].
 

Dolor agudo y placebo

En este contexto se emplean con frecuencias dos premisas erróneas: a) que existe una fracción fija (un tercio) de la población que responde al efecto placebo; y ii) que la intensidad del efecto placebo es también una fracción fija (alrededor de un tercio del máximo efecto posible) [3]. Como apunta Wall, estas ideas provienen de una falsa  interpretación de los trabajos que Beecher realizó hace 40 años [4]. 

Cuando se emplea un grupo control tratado con placebo en  distintos ERC con doble ciego, se esperaría que estos ensayos -realizados durante el mismo periodo de tiempo y en entornos clínicos similares- tuvieran el mismo nivel de respuesta placebo. Y esto no es cierto, como demuestran los resultados de los estudios de Beecher
 

La respuesta

La respuesta a este dilema tiene dos partes. Primero, una aparente correlación entre el efecto placebo y la magnitud de la respuesta al analgésico es el resultado de emplear valores promedio en series de datos con grandes desviaciones. Cuando se emplean las medianas, la relación desaparece [5]. Segundo, es una cuestión de tamaño de la muestra. Si se administrara un placebo a más de 12.000 pacientes  para  tratar el dolor agudo, alrededor del 18% de los pacientes tendrían una reducción de la intensidad del dolor a la mitad en un periodo de 4-6 horas. 

Existen  más de 50 meta-análisis de este tipo de ensayos  (analgésico vs placebo) y sólo ha podido constatarse esta magnitud del efceto cuando los ensayos incluían  a más de 1000 pacientes [6]. Cuando  la muestra es menor, la variabilidad es enorme.

Comentarios 

En algunas áreas clínicas podemos estar razonablemente seguros  de que los mencionados sesgos debidos al enmascaramiento no tienen porque darse necesariamente. Sin embargo, las dudas planteadas son importantes y deberíamos pensar más sobre ellas

 

Bibliografía

  1. MD Kirk-Smith, DD Stretch. Evidence-based medicine and randomized double-blind clinical trials: a study of flawed implementation. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2001 7: 119-123.
  2. FJ Evans. The placebo response in pain reduction. In: Bonica JJ, ed. Advances in Neurology, Vol 4. New York: Raven Press; 1974:289-296.
  3. HK Beecher. The powerful placebo. JAMA 1955 159:1602-6.
  4. PD Wall. The placebo effect: an unpopular topic. Pain 1992 51:1-3.
  5. HJ McQuay et al. Variation in the placebo effect in randomised controlled trials of analgesics: all is as blind as it seems. Pain 1996 64:331-335.
  6. RA Moore. Understanding clinical trials: what have we learned from systematic reviews? Proceedings of the 9th World Congress on Pain, Progress in Pain Research & Management, Vol 16, Eds M Devor, MC Rowbotham, Z Weisenfeld-Hallin. IASP Press, Seattle, 2000, 757-770.
Traducido por José Francisco García Gutiérrez (Granada)
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band94/b94-7.html