Anticuerpos antifosfolípidos y aborto

Revisión sistemática
Resultados
Comentario
 ¿Que hay peor que te pregunten algo y desconocer la respuesta (incluso no entendiendo la pregunta)? Podría ser que se conociese solo la mitad de la respuesta, pero no saber qué mitad. Una situación tal puede surgir con  los tratamientos con anticuerpos antifosfolípidos en el embarazo. 
Los anticuerpos antifosfolípidos son anticuerpos contra varios fosfolípidos en el cuerpo. Existe una asociación entre anticuerpos antifosfolípidos circulantes y abortos en el embarazo,   y entre un 3% y 7% de mujeres embarazadas tienen estos anticuerpos. En embarazos de bajo riesgo, los anticuerpos se asocian con un aumento de nueve veces de abortos en el embarazo, mientras que en embarazos de alto riesgo, con al menos tres abortos previos, estos están asociados con un aumento del riego de aborto del 90%. 

Se cree que el mecanismo de la perdida fetal es debido a la trombosis de los vasos placentarios, aunque este punto es complicado y quizás un área de controversia. La pregunta importante es si existen  tratamientos efectivos. Una nueva revisión  sistemática [1] intenta responder a esto.

Revisión sistemática

 La estrategia de búsqueda para esta revisión fue bastante impresionante, se utilizaron las bases de datos electrónicas habituales mas el registro de estudios controlados en la Cochrane, mas la búsqueda manual de revistas especializadas y resúmenes de simposios relevantes. Se buscaron estudios que buscasen la prevención del aborto en mujeres embarazadas con historia de al menos un aborto previo y con evidencia serológica de anticuerpos antifosfolípidos. 

El resultado primario buscado en los estudios fue la perdida fetal, aunque se buscaron también muchos otros, incluyendo el peso del recién nacido, prematuridad e incluso datos acerca de la densidad ósea materna. 

Resultados

Se incluyeron 10 estudios aleatorizados o casi aleatorizados con 627 mujeres, sus diseños y resultados se dan con detalle en la revisión. En la mayoría de los estudios las mujeres tenían al menos dos y a veces tres abortos previos, y se describen tanto los tratamientos como los resultados de los tests serológicos. Los estudios no fueron amplios, el mayor comprendía 90 mujeres, aunque algunos tenían muestras muy pequeñas. El diseño de los estudios fue generalmente adecuado, en la mayoría de ellos, la aleatorización fue apropiada, algunos ciegos, con análisis con intención de tratar y un 100% de seguimiento en total. La mayor dificultad fue la plétora de tratamientos diferentes utilizados, desde la aspirina sola, a la heparina mas aspirina, prednisolona mas aspirina o inmunoglobulina intravenosa. 

En comparaciones directas, la aspirina sola no fue mejor que placebo o cuidado habitual, con la importante calificación de que estos fueron estudios pequeños con solo 70 mujeres en total,  y con lo que parecía ser una baja proporción de pérdidas en el grupo sin tratamiento. La heparina y la aspirina fueron mejores que la aspirina sola en dos estudios con 140 pacientes, con un riesgo relativo de abortos del  0.45 (95% CI 0.29 a 0.70) y un número necesario a tratar de 3.2 (2.1 a 6.3). Un estudio con alta dosis de heparina versus baja dosis de heparina, ambos con aspirina en combinación, no mostraron diferencias, y con tasas de pérdida de embarazo coherente con la comparación de heparina mas aspirina versus aspirina. Algunos estudios tenían tratamientos que incluían cuidados habituales, aspirina, o heparina mas aspirina. Los resultados en esas mujeres se muestran el la Figura 1 y Tabla 1. Los tratamientos con heparina mas aspirina dieron tasas de pérdida del embarazo mas bajas, aunque con una amplia variación en  estos pequeños números. 
 

Figura 1: Abacus plot de estudios sobre pérdida de embarazo con cuidado habitual, aspirina, y heparina más aspirina 

Tabla 1: Números y porcentajes de abortos con diferentes tratamientos

Tratamiento
Estudios
abortos/total embarazos
Porcentaje
(95%IC)
Ninguno, cuidado habitual
4
30/80
37 (27 a 48)
Aspirina sola
6
50/129
39 (30 a 47)
Heparina de bajo peso molecular más aspirina
6
36/155
23 (17 a 30)
 Una conclusión razonablemente sólida de otros resultados fue que el uso de prednisolona estuvo asociado con indices mas altos de prematuridad y admisión de recién nacidos en las unidades de cuidados intensivos. No hubo evidencia de que la prednisolona ayudase a prevenir el aborto. Para otros tratamientos hubo pocos incidentes secundarios como prematuridad en el parto, y no hubo evidencia de que dicho tratamiento los produjese mas frecuentemente. 

Comentario

 Cuando una mujer joven pregunta si algún tratamiento es efectivo para el aborto recurrente del embarazo debido a anticuerpos antifosfolípidos, la reacción inmediata en la mayoría de nosotros será un enorme signo de interrogación dentro de una burbuja emergiendo de nuestra cabeza. El año pasado habría sido casi imposible de contestar. Este año, debido a que ahora tenemos una revisión sistemática, esto es simplemente difícil de contestar. 

En dos comparaciones directas, heparina y aspirina ganan frente a aspirina sola, con un NNT que nosotros estimamos habitualmente como bastante impresionante. Considerando todos los trabajos en los que se usaron  heparina mas aspirina, aspirina sola, o cuidados habituales, heparina mas aspirina nuevamente parece ser la mejor apuesta. Nosotros tenemos que reconocer que esta forma de mirar a la información disponible no es tan concluyente como comparaciones directas, pero cuando la información es escasa y los números pocos, es útil apoyarse confiadamente en la conclusión. 

La prednisolona no es una opción. Una lección mas genérica es que nosotros necesitamos una confianza adicional cuando los números son pocos y  la calidad incierta, y cuando es difícil juzgar la validez debido a que el territorio no nos es familiar. 

En la Figura 1, tanto con aspirina como con cuidados habituales algunos estudios no presentan abortos, mientras otros informan mas del 80% de abortos. Por supuesto que estos estudios fueron pequeños, algunos tratamientos con información acerca de tan solo seis mujeres. Gente inteligente ha considerado las incertidumbres que pueden emerger debido a la calidad y el tamaño de los estudios. Las lecciones obtenidas de este ejemplo deberían ser de cautela. 

El problema es que si una es una posible madre o su consejerol, no tienes una década ni puedes esperar que se hagan mas y mejores estudios. Tu tienes que tomar una decisión ahora. Puede haber confianza en números y calidad, pero en su ausencia, o, como aquí, cuando estos son escasos, la sabiduría y la experiencia tendrán que superar el déficit. 

Referencia:

  1. M Empson et al. Recurrent pregnancy loss with antiphospholipid antibody: a systematic review of therapeutic trials. Obstetrics & Gynecology 2002; 99: 135-144.
Traducido por Fuensanta Meseguer Guaita. Anestesista. Murcia
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band97/b97-2.html


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